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高处作业吊篮安装（拆卸）告知书

告知单位（安拆单位）：[安拆单位全称]

统一社会信用代码：[具体代码]

资质证书编号：[模板脚手架专业承包资质编号]

安全生产许可证编号：[具体编号]

告知接收单位：[工程所在地县级以上住建主管部门全称]、[施工总承包单位全称]、[监理单位全称]

告知日期：[年月日]

一、告知依据与目的

1.1告知依据

根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）、《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建筑起重机械备案登记办法》（建质〔2008〕76号）、《高处作业吊篮》（GB/T19155-2017）、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）、《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013）及地方住建部门《关于加强高处作业吊篮安全管理的通知》（[地方具体文号]）等法律法规及技术规范要求，本单位在开展高处作业吊篮安装（拆卸）作业前，就相关事宜进行正式告知。

1.2告知目的

为规范高处作业吊篮安装（拆卸）全流程管理，明确各方安全责任，保障作业人员生命财产安全，防范生产安全事故发生，确保安装（拆卸）作业符合法律法规、技术规范及项目管理要求。本告知书所涉信息真实、准确、完整，如有变更将及时补充告知。

二、项目及吊篮基本信息

2.1项目基本信息

项目名称

[项目全称]

工程地址

[详细地址，含楼栋号、作业区域]

建设单位

[单位全称]

联系人/电话

[姓名]/[联系电话]

施工总承包单位

[单位全称]

联系人/电话

[姓名]/[联系电话]

监理单位

[单位全称]

联系人/电话

[姓名]/[联系电话]

工程结构类型

[框架结构/剪力墙结构等]

作业高度

[总高度]m，吊篮作业层数：[具体层数]

作业内容

[外墙装修/幕墙安装/设备维护等]

计划作业工期

安装：[起始日期]-[结束日期]；拆卸：[起始日期]-[结束日期]

2.2吊篮设备基本信息

吊篮型号

[具体型号，如ZLP630]

产品合格证编号

[每台对应编号]

额定载重量

[630kg/800kg等]

额定提升速度

[m/min]

平台尺寸（长×宽×高）

[具体尺寸]mm

悬挂机构类型

[固定式/移动式等]

安全锁型号

[具体型号]

安全锁检测标定日期

[年月日]，有效期至：[年月日]

钢丝绳规格

[如Φ8.3mm，6×19S+FC-15.5]

钢丝绳破断拉力

[kN]

设备出厂日期

[年月日]

累计使用年限

[年]，是否超过5年：□是□否

设备备案证明编号

[每台对应备案号]

历次安拆验收记录

□有（附后）□无（首次使用）

吊篮数量

计划安装[]台，本次安装[]台

二次移位情况

□无□有（移位楼栋：[具体楼栋]）

2.3设备技术资料清单

高处作业吊篮产品合格证及出厂检验报告（每台1份）；

吊篮使用说明书及维护保养手册；

安全锁检测标定报告及标识（有效期≤1年）；

钢丝绳、电缆线等关键部件质量合格证明；

设备备案证明复印件（加盖安拆单位公章）；

设备历次安装验收记录、维修保养记录（使用年限超1年提供）。

三、安装（拆卸）单位及人员信息

3.1安拆单位责任体系

岗位

姓名

职务/职称

资质证书编号

联系方式

主要职责

项目负责人

[姓名]

[项目经理/技术负责人]

[建造师证/职称证编号]

[电话]

统筹安拆作业，落实安全责任

专职安全员

[姓名]

[安全负责人]

[C证编号]

[电话]

现场安全监督、隐患排查

技术负责人

[姓名]

[高级/中级工程师]

[职称证编号]

[电话]

编制专项方案、技术交底

质量检查员

[姓名]

[质量员]

[质量员岗位证编号]

[电话]

安拆质量检验、验收

3.2特种作业人员清单

姓名

性别

年龄

特种作业操作证编号

操作类别

证书有效期

培训情况

[姓名1]

[男/女]

[年龄]

[编号]

高处作业吊篮安装拆卸工

[起始日期]-[结束日期]

岗前培训合格（附记录）

[姓名2]

[男/女]

[年龄]

[编号]

高处作业吊篮安装拆卸工

[起始日期]-[结束日期]

岗前培训合格（附记录）

[姓名3]

[男/女]

[年龄]

[编号]

电工

[起始日期]-[结束日期]

电气安全培训合格

[姓名4]

[男/女]

[年龄]

[编号]

起重信号工

[起始日期]-[结束日期]

指挥信号培训合格

3.3人员资质承诺

本单位承诺：所有参与安拆作业的特种作业人员均持证上岗，证书真实有效且在有效期内；已组织所有作业人员进行岗前安全培训及技术交底，培训内容包括安拆流程、安全操作规程、应急处置方法等，培训记录完整（附培训签到表及考核成绩）。