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肩部损伤术后疼痛护理查房

一、查房背景

肩部作为人体活动度最大的关节，其损伤（如肩袖撕裂、肩关节脱位、肱骨近端骨折等）术后常伴随中重度疼痛，不仅影响患者早期功能锻炼依从性，还可能引发肌肉痉挛、关节僵硬、睡眠障碍等并发症，延长康复周期。疼痛管理已成为肩部损伤术后护理的核心环节之一。本次护理查房旨在通过对典型病例的深度剖析，梳理术后疼痛的评估方法、多模式镇痛策略及个体化护理要点，优化临床护理流程，提升患者康复效果。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者姓名：张XX性别：男年龄：52岁婚姻状况：已婚

职业：建筑工人文化程度：初中入院时间：2025年12月10日

（二）主诉与现病史

患者因“摔倒致右肩疼痛、活动受限1天”入院。1天前在工地搬运建材时不慎摔倒，右手撑地后出现右肩剧烈疼痛，无法抬举，伴局部肿胀。急诊行X线及MRI检查提示：右肩袖完全撕裂（冈上肌为主）、肩关节腔积液。遂以“肩袖撕裂”收入院，于12月12日在全麻下行“关节镜下肩袖修补术+肩关节清理术”。

（三）既往史与过敏史

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

（四）术后基本情况

手术时间：2025年12月12日14:00-16:30

术后诊断：右肩袖撕裂修补术后

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg

伤口情况：右肩敷料干燥，无渗血渗液，关节腔引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml（术后6小时）

体位：患肢外展30°中立位，三角巾悬吊固定，避免内收、内旋

（五）术后疼痛表现

术后返回病房时，患者主诉右肩“刀割样疼痛”，无法忍受，主动活动时疼痛加剧，静息时疼痛稍缓解。夜间因疼痛难以入睡，需频繁改变体位。

三、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）结合面部表情疼痛量表（FPS-R）进行动态评估，具体结果如下：

评估时间

NRS评分

FPS-R表情

疼痛性质

诱发因素

缓解因素

术后返回病房

8分

皱眉、咬牙

刀割样疼痛

体位变动、呼吸幅度大

无（未干预前）

术后2小时（镇痛后）

4分

轻微皱眉

胀痛

被动活动患肢

静脉镇痛、冷敷

术后12小时

3分

平静表情

隐痛

咳嗽、翻身

口服镇痛药、放松训练

术后24小时

2分

微笑

不适感

无明显诱发因素

持续冷敷、体位维持

（二）生理功能评估

患肢血运：桡动脉搏动有力，手指末梢循环良好，皮温正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

活动能力：患肢主动活动受限（医嘱要求术后24小时内避免主动活动），被动活动时患者因疼痛抗拒。

睡眠质量：术后前6小时睡眠中断，每次睡眠不足30分钟；镇痛干预后，夜间可连续睡眠4-5小时。

（三）心理状态评估

患者因疼痛及对康复效果的担忧，出现焦虑情绪，表现为频繁询问护士“疼痛什么时候能好”“会不会留下后遗症”，对功能锻炼存在恐惧心理。

（四）镇痛认知评估

患者及家属对术后疼痛存在误解，认为“术后疼痛是正常的，忍忍就过去了”，担心镇痛药“上瘾”，初期拒绝使用强效镇痛药物。

四、疼痛管理措施

根据患者评估结果，制定多模式、个体化镇痛方案，结合生理、心理、康复护理，全面控制疼痛。

（一）药物镇痛

遵循“阶梯镇痛”原则，联合使用不同作用机制的药物，减少单一药物剂量及不良反应。

静脉自控镇痛（PCA）

药物配方：舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水稀释至100ml

参数设置：负荷剂量2ml，背景剂量1ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟

应用时间：术后即刻至术后24小时，期间密切观察呼吸、血压变化，防止呼吸抑制。

口服镇痛药物

术后24小时停用PCA后，改为口服药物序贯治疗：

塞来昔布胶囊：200mg/次，每日2次（非甾体抗炎药，抑制炎症反应）

氨酚羟考酮片：5mg/次，必要时服用（中效阿片类，缓解爆发痛）

局部用药

术后6小时开始，在伤口周围（避开敷料）涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每日3次，通过皮肤渗透减轻局部炎症疼痛。

（二）非药物镇痛

物理疗法

冷敷：术后24小时内，使用冰袋（外包毛巾）敷于右肩外侧，每次20-30分钟，每2小时1次。通过收缩血管减少局部充血，降低神经末梢敏感性，缓解疼痛及肿胀。

体位管理：保持患肢外展30°中立位，三角巾悬吊固定，避免患肢受压或过度活动。夜间可在患肢下方垫软枕，维持舒适体位。

心理干预

疼痛认知教育：向患者及家属讲解“术后疼痛并非忍忍就好”，疼痛会影响康复，科学镇痛不会“上瘾”，消除其顾虑。

放松训练：指导患者进行腹式呼吸法（深吸气4秒→屏息2秒→慢呼气6秒），每日3次，每次10分钟，通过放松肌肉减轻疼痛感知。

分散注意力：鼓励患者听轻音乐、与家属聊天，或观看电视节目，转移对疼痛的注