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肺炎针对性护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重65kg。

主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天，加重1天。

现病史：患者5天前受凉后出现阵发性干咳，伴低热（体温37.8℃），自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解；1天前咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约50ml/日，伴胸闷、气促，体温升至39.2℃，无畏寒、寒战，无咯血、胸痛，遂至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病史，无药物过敏史。

入院查体：T39.1℃，P112次/分，R28次/分，BP145/92mmHg；神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）88.2%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）8.5%，C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；

胸部CT：右肺下叶斑片状高密度影，考虑细菌性肺炎；

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?95%；

痰培养+药敏：待回报；

血糖：8.9mmol/L（随机）。

诊断：社区获得性肺炎（右肺下叶，重症倾向）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

二、护理评估

1.生理功能评估

呼吸功能：呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），右肺下叶湿性啰音，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出；动脉血气分析提示轻度低氧血症（PaO?82mmHg）。

循环功能：心率112次/分（正常60-100次/分），血压145/92mmHg（高于目标值130/80mmHg），无心律失常及外周循环障碍。

体温调节：高热（T39.1℃），伴全身乏力、食欲减退。

营养与代谢：随机血糖8.9mmol/L（高于正常），患者因发热、咳嗽食欲差，近3日进食量减少约1/3。

排泄功能：大小便正常，无便秘或尿潴留。

2.心理社会评估

患者为退休教师，对自身健康关注度高，因“担心肺炎加重引发呼吸衰竭”出现焦虑情绪；家属陪伴密切，家庭支持系统良好，但对肺炎护理知识（如排痰、饮食管理）了解不足。

3.风险评估

跌倒/坠床风险：年龄＞65岁+发热乏力+高血压，评估为中度风险（Morse评分45分）。

压疮风险：长期卧床（因气促活动减少）+营养摄入不足，评估为轻度风险（Braden评分18分）。

深静脉血栓（DVT）风险：卧床+高龄+糖尿病，评估为中度风险（Caprini评分6分）。

三、护理问题

根据评估结果，结合患者病情，确定以下护理问题（按优先级排序）：

护理问题

相关因素

优先级

气体交换受损

肺部感染导致肺泡通气/血流比例失调，痰液阻塞气道

高

体温过高

细菌感染释放致热原，引起体温调节中枢紊乱

高

清理呼吸道无效

痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多

中

焦虑

对疾病预后的担忧、环境陌生

中

有跌倒/坠床的风险

高龄、发热乏力、血压波动

中

血糖控制不佳

感染应激、饮食不规律、药物剂量未调整

中

知识缺乏

缺乏肺炎护理、糖尿病合并感染的自我管理知识

低

四、护理措施

1.针对“气体交换受损”的护理

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SaO?≥95%；每2小时监测血氧饱和度及呼吸频率，若PaO?＜60mmHg或呼吸窘迫加重，及时报告医生调整氧疗方式（如面罩吸氧）。

体位管理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量，减轻肺部淤血，改善通气；每2小时协助翻身，避免长时间卧床导致肺不张。

病情监测：持续心电监护，密切观察心率、血压、呼吸及血氧饱和度变化；每日复查动脉血气分析，评估气体交换改善情况；观察患者有无发绀、呼吸困难加重等症状，及时识别呼吸衰竭先兆。

2.针对“体温过高”的护理

降温措施：

物理降温：体温＞38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免使用酒精擦浴（因患者有糖尿病，皮肤敏感易刺激）；

药物降温：遵医嘱给予“布洛芬混悬液10mlpoprn”或“复方氨基比林2mlimprn”，用药后30分钟复测体温，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。

液体管理：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，糖尿病患者需监测血糖后调整），必要时遵医嘱静脉补液（0.9%生理盐水500ml+维生素C2givgttqd），维持体液平衡，促