下身术后伤口护理查房.docVIP

一例下肢术后伤口愈合不良患者的护理查房记录

病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

诊断：右下肢静脉曲张术后伤口愈合不良

手术日期：2025年11月20日

查房日期：2025年12月24日

简要病史：

患者因“右下肢静脉曲张伴皮肤色素沉着10余年，加重伴溃疡形成1月”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认药物过敏史。于2025年11月20日在硬膜外麻醉下行“右下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术”。术后第3天，患者主诉右小腿伤口处疼痛加剧，敷料渗液增多。查体发现右小腿内侧伤口（约15cm长）边缘红肿，局部皮温升高，有淡黄色渗液渗出，部分缝线处可见脓性分泌物。实验室检查：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）105mg/L。考虑为术后伤口感染，愈合不良。

护理评估

（一）生理状况评估

伤口局部情况：

部位：右小腿内侧，沿大隐静脉走行。

大小：长约15cm，深约0.5cm，部分区域深达皮下脂肪层。

外观：伤口边缘皮肤红肿，范围约2×3cm，皮温高于周围正常皮肤。伤口基底可见红色肉芽组织，但部分区域被黄色脓性分泌物覆盖，有异味。

渗液：渗液量中等，呈淡黄色脓性，每日更换敷料约2-3次。

疼痛：患者主诉伤口疼痛评分（NRS）为7分（0-10分），为持续性胀痛，活动或换药时疼痛加剧。

全身状况评估：

生命体征：体温波动于37.8℃-38.5℃之间，脉搏85-95次/分，呼吸18-20次/分，血压130-145/85-95mmHg。

营养状况：患者食欲欠佳，进食量较术前减少约1/3。体重较入院时下降2kg。血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度营养不良。

活动能力：因伤口疼痛及担心伤口裂开，患者活动量明显减少，多卧床休息，下床活动时需他人搀扶，行走时步态不稳。

心理状态：患者因伤口愈合不良、住院时间延长而感到焦虑、烦躁，对治疗效果表示担忧。

（二）辅助检查结果

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L（↑），中性粒细胞百分比85%（↑），血红蛋白120g/L（正常）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）105mg/L（↑），血沉（ESR）45mm/h（↑）。

伤口分泌物培养：结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感。

血糖：空腹血糖5.8mmol/L（正常）。

护理问题/护理诊断

疼痛：与伤口感染、炎症刺激及换药操作有关。

体温过高：与伤口感染引起的全身炎症反应有关。

有皮肤完整性受损的危险：与伤口感染、渗液刺激及活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、感染消耗增加有关。

焦虑：与伤口愈合不良、住院时间延长及担心预后有关。

知识缺乏：缺乏伤口自我护理及预防感染的相关知识。

护理目标

患者伤口疼痛评分降至3分以下，舒适度提高。

患者体温恢复正常（≤37.5℃），炎症指标（白细胞、CRP）降至正常范围。

患者伤口感染得到有效控制，渗液减少，肉芽组织生长良好，伤口逐渐愈合。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平升至正常范围。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握伤口自我护理及预防感染的相关知识。

护理措施及依据

（一）针对“疼痛”的护理措施

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）或静脉滴注镇痛药物（如氟比洛芬酯），并观察用药效果及不良反应。换药前30分钟可预防性给予镇痛药物。

依据：药物镇痛是控制中重度疼痛的有效方法，可减轻患者痛苦，提高舒适度。

伤口护理时的疼痛管理：

操作前向患者解释操作过程，取得配合。

操作时动作轻柔，避免过度牵拉伤口。

可采用湿性愈合技术，如使用生理盐水湿润敷料后再轻柔揭除，减少伤口粘连引起的疼痛。

依据：良好的沟通和轻柔的操作可减轻患者对疼痛的恐惧和实际疼痛感。

非药物镇痛方法：

指导患者进行深呼吸、听音乐、看电视等分散注意力的方法。

抬高患肢，促进静脉回流，减轻局部肿胀和疼痛。

依据：非药物方法可作为药物镇痛的有效补充，帮助患者更好地应对疼痛。

（二）针对“体温过高”的护理措施

监测体温：每4小时测量体温1次，观察热型及伴随症状，及时记录并报告医生。

依据：动态监测体温变化是评估感染控制效果的重要指标。

物理降温：当体温超过38.5℃时，可采用温水擦浴、冰袋冷敷额头或腹股沟等大血管处进行物理降温。

依据：物理降温安全有效，可快速降低体温，缓解患者不适。

药物降温：遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚），并观察降温效果。

依据：药物降温适用于高热或物理降温效果不佳时。

补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食