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甲状腺次全切除术后护理个案

一、病例概述

患者女性，45岁，因“发现颈部肿物伴心悸、多汗3个月”入院。入院诊断为原发性甲状腺功能亢进症（Graves病），甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，未触及结节，无压痛，随吞咽活动度可。实验室检查示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.2pmol/L（参考值2.1-5.4pmol/L）、游离甲状腺素（FT4）25.6pmol/L（参考值9.1-19.2pmol/L）、促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（参考值0.3-4.5mIU/L），甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。经充分术前准备（口服丙硫氧嘧啶控制甲亢症状、复方碘溶液抑制甲状腺素释放）后，于入院第5日行甲状腺次全切除术，术中切除双侧甲状腺组织约80%，保留甲状腺背侧部分组织以保护甲状旁腺及喉返神经，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理措施与病情观察

（一）体位与生命体征监测

体位管理

术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；术后6小时生命体征平稳后，改为半坐卧位，以减轻颈部切口张力，促进呼吸及切口引流。翻身时专人协助，保持头颈部与躯干轴线一致，避免颈部过度后仰或转动，防止切口牵拉出血。

生命体征监测

术后24小时内每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，24-48小时改为每1小时1次，48小时后根据病情调整为每4小时1次。重点观察：

心率与血压：甲亢患者术后易因甲状腺素释放突然增加诱发甲状腺危象，需警惕心率＞120次/分、收缩压＞160mmHg伴烦躁、大汗等症状；

体温：术后吸收热一般不超过38.5℃，若体温＞39℃且伴心率加快，需立即报告医生排查甲状腺危象；

血氧饱和度：保持血氧饱和度＞95%，若＜90%需检查呼吸道是否通畅，必要时给予面罩吸氧（氧流量3-5L/min）。

（二）切口与引流管护理

切口护理

颈部切口覆盖无菌纱布，观察切口有无渗血、渗液，若渗血较多（敷料浸湿范围＞5cm×5cm），及时更换敷料并加压包扎。术后24小时内切口疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或盐酸哌替啶50mg肌内注射，缓解疼痛以避免患者因疼痛不敢咳嗽导致肺部感染。

引流管护理

切口处放置负压引流管1根，妥善固定于床旁，保持引流管通畅，避免扭曲、受压或脱出。观察引流液的颜色、性质及量：

术后12小时内引流液为鲜红色血性液体，量约50-100ml；

术后24小时引流液逐渐转为淡红色或淡黄色，量＜50ml/d；

若引流液突然增多（＞100ml/h）且颜色鲜红，伴颈部肿胀、呼吸困难，提示切口内出血，需立即通知医生行床旁止血处理。术后48小时引流液＜10ml/d时，遵医嘱拔除引流管。

（三）并发症预防与护理

1.呼吸困难与窒息（最危急并发症，多发生于术后48小时内）

观察要点：密切观察患者有无呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、颈部肿胀、切口渗血增多等表现，倾听患者主诉（如“颈部发紧”“喘不过气”）。

护理措施：

床旁常规备气管切开包、吸引器、氧气装置；

若因切口内出血导致血肿压迫气管，立即拆除切口缝线，清除血肿，必要时行气管切开；

若因喉头水肿引起呼吸困难，遵医嘱静脉滴注地塞米松10mg，或雾化吸入布地奈德混悬液2mg+生理盐水5ml，每日2次。

2.喉返神经损伤

观察要点：术后立即评估患者声音，询问有无声音嘶哑、饮水呛咳（单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤可导致失声或呼吸困难）。

护理措施：

若出现声音嘶哑，告知患者避免过度用嗓，遵医嘱给予维生素B1、B12肌内注射营养神经，一般3-6个月可逐渐恢复；

若出现饮水呛咳，指导患者进食半流质饮食（如米糊、藕粉），避免流质饮食误吸，待喉返神经功能恢复后逐渐过渡至普食。

3.甲状旁腺损伤（低钙血症）

观察要点：术后24-72小时注意患者有无面部、口唇及手足麻木感，或出现“助产士手”（手指抽搐呈鸡爪状）、“陶瑟征”（用血压计袖带包裹上臂，充气至收缩压与舒张压之间，5分钟内出现手足抽搐）。实验室检查示血钙＜2.0mmol/L（正常2.1-2.7mmol/L）。

护理措施：

遵医嘱立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml（缓慢推注，时间＞10分钟），缓解抽搐症状；

口服补钙：碳酸钙D3片600mg/次，每日3次，同时口服骨化三醇胶丸0.25μg/次，每日1次，促进钙吸收；

饮食指导：增加富含钙的食物（如牛奶、豆制品、芝麻酱），避免高磷食物（如动物肝脏、蛋黄），以防影响钙吸收。

4.甲状腺危象（术后严重并发症，多发生于术后12-36小时）

观察要点：密切观察有无高热（＞39℃）、心率＞140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等症状，严重时可出现昏迷。

护理措施：

立即给予物理降温（冰袋敷前额、颈部、腋窝，温水擦浴），避免使用阿司匹林（可与甲状腺素竞争结合蛋白，增加游离甲状腺素