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右侧胫腓骨骨折术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，住院号：2025012345，入院时间：2025年12月20日，诊断：右侧胫腓骨中段粉碎性骨折（AO分型42-C3型），手术时间：2025年12月22日，手术方式：右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术（钢板+螺钉）。

主诉：车祸致右侧小腿疼痛、肿胀、活动受限6小时。

现病史：患者入院前6小时因车祸撞击右侧小腿，当即出现右侧小腿剧烈疼痛、肿胀，无法站立及行走，伴局部皮肤青紫，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、呼吸困难。急诊行X线检查示“右侧胫腓骨中段粉碎性骨折”，遂以“右侧胫腓骨骨折”收入骨科。入院后完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等均正常），排除手术禁忌后，于入院后第3天在硬膜外麻醉下行手术治疗，术程顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术史。

术后病情：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

伤口情况：右侧小腿前外侧可见一长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围轻度肿胀，局部皮温稍高，无明显发红。

患肢情况：右侧小腿石膏托外固定（范围：膝关节以下至踝关节以上），足背动脉搏动可触及（+），足趾末梢血运良好（皮肤红润，毛细血管充盈时间＜2秒），足趾主动活动稍受限（因疼痛及石膏固定），被动活动可，患者诉伤口疼痛，VAS评分4分（静息时），活动时6分。

辅助检查：术后复查X线示“右侧胫腓骨骨折复位良好，内固定物位置正常”。

实验室检查：术后第1天血常规：WBC10.2×10?/L，NEUT%75%，Hb120g/L；C反应蛋白（CRP）15mg/L；血沉（ESR）25mm/h。

二、护理评估（采用NANDA-I护理诊断体系）

（一）生理功能评估

疼痛：与手术创伤、骨折端刺激、石膏固定压迫有关。患者静息VAS4分，活动时6分，需依赖药物及非药物措施缓解。

患肢血液循环及感觉运动功能：足背动脉搏动可，末梢血运好，但足趾主动活动受限，需警惕石膏过紧或肿胀加重导致的血液循环障碍。

伤口愈合：切口敷料干燥，无感染征象，但局部肿胀、皮温稍高，存在潜在感染风险。

躯体活动障碍：与骨折、石膏固定、疼痛有关，患者无法自主翻身、下床活动，需协助完成日常生活。

营养状况：患者食欲尚可，进食清淡，需评估蛋白质、钙等营养素摄入是否满足骨折愈合需求。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折及手术，担心预后及恢复时间，存在轻度焦虑；对术后康复锻炼知识了解不足，需加强健康指导。

（三）主要护理诊断

急性疼痛：与手术创伤、骨折端刺激有关。

有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折、石膏固定、肿胀有关。

有感染的风险：与手术切口、侵入性操作（如静脉输液）有关。

躯体活动障碍：与骨折、石膏固定、疼痛有关。

焦虑：与担心骨折愈合及预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食护理等相关知识。

三、护理措施及实施效果

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mgq12h，必要时肌注盐酸曲马多注射液100mg（q6hprn）。患者术后第1天因活动时疼痛明显，肌注曲马多1次后疼痛缓解（VAS降至3分）。

非药物干预：

体位护理：抬高患肢20°~30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。

分散注意力：指导患者听音乐、看视频，与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

冷敷：术后48小时内，在石膏外（避开切口）予冷敷，每次15~20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿。

效果：患者静息时疼痛控制在VAS2~3分，活动时4~5分，未再使用肌注止痛药。

（二）患肢血液循环及神经功能监测

观察内容：每2小时观察1次患肢末梢血运（皮肤颜色、温度）、足背动脉搏动、毛细血管充盈时间，询问患者有无患肢麻木、刺痛感。

石膏护理：检查石膏边缘是否平整，有无压迫脚踝、足跟等部位；告知患者及家属不可自行调整石膏，若出现患肢剧烈疼痛、麻木、皮肤苍白或青紫，立即告知医护人员。

效果：术后24小时内未出现血液循环障碍征象，足背动脉搏动持续可触及，末梢血运良好。

（三）伤口及感染预防护理

切口护理：保持敷料干燥清洁，每日观察切口渗血、渗液情况，严格无菌操作，更换敷料时消毒切口周围皮肤。

体温及实验室指标监测：每日监测体温4次，术后第2天复查血常规、CRP、ESR，观察炎症指标变化。

基础护理：指导患者保持床单位清洁，避免切口受压；鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），预防泌尿系统感染。

效果：术后第2天体温正常，血常规WBC9.0×10?/L，CRP10mg/L，切口无红肿、渗液。

（四）躯体活动障碍护理

体位