乳腺癌保乳术术后护理个案.docVIP

乳腺癌保乳术术后护理个案

一、病例介绍

患者女性，42岁，因“发现右乳肿块1个月”入院。患者1个月前无意中发现右乳外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。乳腺超声检查提示右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C级。乳腺钼靶检查提示右乳外上象限高密度肿块，边界不清，可见毛刺征，考虑恶性肿瘤可能性大。患者遂入院进一步治疗。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2025年10月15日在全麻下行右乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后患者返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右乳手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿、疼痛。

引流情况：右侧腋窝放置引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处有轻微疼痛，评分为2分。

肢体活动情况：患者右侧上肢活动受限，不能完全抬举，手指活动正常。

（二）心理状况评估

患者因确诊乳腺癌，对疾病预后及术后乳房外观改变存在担忧，情绪较为焦虑、紧张。

（三）社会支持评估

患者家属对其关心照顾，给予了充分的情感支持。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后及乳房外观改变有关。

躯体活动障碍：与手术切口疼痛及引流管限制有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及乳房自我护理知识。

潜在并发症：出血、感染、皮下积液、上肢淋巴水肿等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，并记录。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，以缓解疼痛。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻切口张力。同时，通过听音乐、与家属聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌保乳术的治疗效果及术后乳房重建的可能性，增强患者对疾病治疗的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）躯体活动护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可改为半卧位，以利于呼吸和引流。

引流管护理：妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，并记录。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

肢体功能锻炼：术后第1天指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动；术后第2-3天指导患者进行肘关节的屈伸活动；术后第4-5天指导患者进行肩关节的前屈、后伸活动；术后1周左右，根据患者恢复情况，指导患者进行肩关节的外展、旋转活动。锻炼过程中，注意观察患者的反应，避免过度活动引起切口疼痛或裂开。

（四）知识宣教

术后康复知识宣教：向患者及家属讲解术后康复的重要性，指导患者正确进行肢体功能锻炼，促进上肢功能恢复。告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，防止切口裂开或影响愈合。

乳房自我护理知识宣教：指导患者术后保持乳房清洁，避免挤压、碰撞乳房。告知患者术后定期进行乳房自查的方法，如每月月经结束后7-10天进行乳房自查，观察乳房的形态、皮肤颜色、乳头有无溢液等情况，如有异常及时就医。

饮食指导：指导患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体康复。避免食用辛辣、刺激性食物。

（五）并发症的预防及护理

出血：密切观察患者生命体征及伤口敷料情况，如发现伤口敷料渗血较多或引流液颜色鲜红、量突然增多，应及时报告医生处理。

感染：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免搔抓伤口。

皮下积液：观察患者切口周围有无肿胀、波动感，如发现皮下积液，应及时报告医生进行穿刺抽液或切开引流。

上肢淋巴水肿：指导患者术后避免在右侧上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。鼓励患者进行右侧上肢的功能锻炼，促进淋巴回流。如出现上肢肿胀，可抬高患肢，局部进行热敷、按摩等。

五、护理效果评估

（一）疼痛缓解情况

经过护理，患者疼痛程度明显减轻，术后第3天NRS评分降至1分。

（二）焦虑情绪改善情况

患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（三）躯体活动恢复情况

患者右侧上肢活动逐渐恢复，术后1周左右能够进行肩关节的外展、旋转活动。

（四）知识掌握情况

患者及家属能够掌握术后康复及乳房自我护理知识。

（五）并发症预防情况

患者术后未发生出血、感染、皮下积液、上肢淋巴水肿等并发症。

六、出院指导

休息与活动：出院后注意