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取出内固定术护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：38岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

文化程度：高中

入院时间：2025年10月15日

主诉：右下肢骨折术后1年，要求取出内固定物。

现病史：患者于2024年10月因“高处坠落致右股骨中段粉碎性骨折”在外院行切开复位钢板螺钉内固定术，术后恢复良好，骨折愈合顺利。近1个月自觉右大腿局部偶有酸胀感，无明显疼痛、红肿，遂来我院就诊，X线片示“右股骨中段骨折愈合良好，内固定物位置正常”，门诊以“右股骨骨折术后内固定存留”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右大腿前侧可见一长约15cm手术瘢痕，局部无红肿、渗液，皮肤温度正常，右下肢活动自如，肌力、肌张力正常，末梢血运良好，感觉无异常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查均正常；心电图示窦性心律，正常心电图；胸部X线片未见明显异常；右股骨X线片示骨折线消失，骨痂形成良好，内固定物无松动、断裂。

二、术前护理

（一）心理护理

患者因再次手术存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复。责任护士主动与患者沟通，耐心解释取出内固定术的目的、过程、安全性及术后注意事项，介绍成功案例，缓解其紧张心理。同时鼓励家属给予情感支持，增强患者信心。

（二）术前评估

身体状况评估：详细询问患者既往病史、手术史、药物过敏史，评估患者心肺功能、营养状况等，确保患者身体状况能够耐受手术。

皮肤准备：术前1天协助患者清洗右下肢皮肤，剃除手术区域毛发（范围为右大腿上至髂前上棘，下至膝关节上10cm），并用碘伏消毒皮肤，无菌敷料覆盖。

胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

术前训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；训练患者床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘。

（三）术前准备

物品准备：准备好手术所需的器械、敷料、内固定取出工具等，并检查其灭菌效果。

药物准备：遵医嘱术前30分钟给予抗生素静脉滴注，预防感染；准备好止血药、止痛药等急救药品。

患者准备：术前更换清洁病员服，取下义齿、手表、首饰等物品，妥善保管。送入手术室前，再次核对患者姓名、性别、年龄、手术部位等信息，确保无误。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色、口唇颜色等，如有异常及时报告医生处理。

（二）伤口护理

观察伤口情况：密切观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、固定。若发现敷料渗血较多，及时报告医生更换敷料，并记录渗血量、颜色、性质。

保持伤口清洁干燥：术后第1天换药，观察伤口愈合情况，用碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌敷料。告知患者避免伤口沾水，防止感染。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评分，若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药（如布洛芬、曲马多等），并观察用药效果。同时可通过转移患者注意力（如听音乐、聊天等）缓解疼痛。

（三）体位护理

术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，取健侧卧位或半卧位，避免压迫手术部位。指导患者在床上进行适当的活动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

（四）饮食护理

术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予流质饮食（如米汤、菜汤等），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条等）、普通饮食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，防止便秘。

（五）引流管护理（若有）

若手术中放置了引流管，术后需妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流情况。一般术后24～48小时引流液量少于50ml时，可遵医嘱拔除引流管。拔除后观察伤口有无渗液，保持伤口清洁。

四、并发症观察与处理

（一）感染

观察要点：密切观察患者体温变化，若术后体温持续升高（超过38.5℃），伤口局部出现红肿、疼痛、渗液增多，或伴有异味，提示可能发生感染。

处理措施：

遵医嘱及时更换抗生素，根据药敏试验结果选择敏感抗生素。

加强伤口护理，每日换药，保持伤口清洁干燥，必要时进行伤口分泌物培养。

给予患者营养支持，增强机体抵抗力。

若形成脓肿，需及时切开引流，排出脓液。

（二）出血

观察要点：术后密切观察伤口敷料渗血情况，若敷料持续渗血，或患者出现面色苍白、头晕、心慌、血压下降等症状，提示可能发生出血。

处理措施：

立即