眼皮提拉术后护理查房.docVIP

上睑提肌缩短术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

住院号：202512001

诊断：双侧上睑下垂（中度）

手术方式：双侧上睑提肌缩短术

手术时间：2025年12月20日10:00-11:30

术后时间：5天

主诉：双眼睑下垂影响视野及外观10余年，加重2年。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨起较轻，午后加重，伴视物模糊、抬头纹明显。近2年症状加重，需仰头视物，严重影响日常生活及社交。为求进一步治疗，于2025年12月18日入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前检查：

视力：右眼0.8，左眼0.8。

上睑缘位置：双眼睑缘位于瞳孔上缘下2mm（正常位置为瞳孔上缘上1-2mm）。

提上睑肌肌力：双眼均为4mm（正常为10-15mm）。

Bell征：阳性（闭眼时眼球上转，提示面神经功能正常）。

手术过程：

全麻下行双侧上睑提肌缩短术，术中切除提上睑肌部分组织，缩短肌肉长度，调整睑缘位置至瞳孔上缘上1mm。

手术顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：双眼睑敷料清洁干燥，无渗血渗液，眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血。

眼部症状：患者诉双眼轻度胀痛，视物清晰，无复视、畏光、流泪等不适。

饮食睡眠：术后6小时进食流质饮食，无恶心呕吐，睡眠良好。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：

双眼睑切口位于重睑线处，长约2cm，缝线在位，无红肿、渗液。

眼睑肿胀程度：轻度（+），较昨日减轻。

结膜充血：轻度（+），无分泌物。

眼部功能：

视力：右眼0.8，左眼0.8，与术前一致。

睑缘位置：双眼睑缘位于瞳孔上缘上1mm，位置理想。

眼球运动：双眼球各方向运动自如，无受限。

闭合情况：双眼闭合不全约1mm（术后常见，因提上睑肌缩短后张力增加），夜间需涂眼膏保护角膜。

疼痛评估：

采用数字评分法（NRS）评估，患者诉疼痛评分为2分（0-10分），可耐受。

（二）心理评估

患者对手术效果满意，担心术后恢复情况，尤其是眼睑闭合不全是否会影响视力。

存在轻度焦虑情绪，表现为反复询问护理人员注意事项。

（三）社会评估

患者为公司职员，担心术后瘢痕影响外观，影响工作和社交。

家属支持良好，丈夫陪伴在旁，能给予心理安慰和生活照顾。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感增加。

护理措施：

体位护理：指导患者取半卧位，头部抬高30°，减轻眼部肿胀，缓解疼痛。

冷敷护理：术后48小时内给予眼部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

心理护理：与患者沟通，解释疼痛原因及缓解方法，分散其注意力，如听音乐、看视频等。

（二）有感染的风险：与手术切口、眼部暴露有关

护理目标：患者伤口愈合良好，无感染征象。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日用生理盐水清洁伤口周围皮肤，避免用手揉眼。

眼部用药：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次；红霉素眼膏涂眼，每晚1次，预防感染。

环境护理：保持病房清洁，空气流通，温度22-24℃，湿度50-60%，减少探视人员。

饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果，增强机体抵抗力。

（三）知识缺乏：缺乏术后自我护理知识

护理目标：患者及家属掌握术后自我护理知识，能正确进行眼部护理。

护理措施：

健康教育：

向患者及家属讲解术后注意事项，如避免剧烈运动、避免低头弯腰动作，防止伤口裂开或出血。

指导患者正确滴眼药水和涂眼膏的方法：滴眼药水时，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，每次1滴，避免药液直接滴在角膜上；涂眼膏时，用玻璃棒或手指将眼膏挤入下穹窿部，轻轻闭眼。

告知患者术后瘢痕护理方法：拆线后可涂抹硅酮凝胶，每日2次，持续3-6个月，预防瘢痕增生。

出院指导：

术后1周拆线，拆线后1个月内避免眼部化妆，避免揉搓眼睛。

术后3个月内避免暴晒，防止色素沉着。

定期复查：术后1周、1个月、3个月、6个月复查，如有眼部不适及时就诊。

（四）焦虑：与担心手术效果及恢复情况有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：耐心倾听患者的担忧，给予心理安慰，解释术后恢复过程，告知眼睑闭合不全通常在1-3个月内逐渐改善。

成功案例分享：向患者展示类似手术成功案例的照片或视频，增强其信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理过程。

四、护理效果评价

（一）生理效果

伤口情况：

双眼睑切口无红肿、渗