内科病例书写考试题目及答案.docxVIP

内科病例书写考试题目及答案

内科病例书写考试题目

病历摘要

患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，再发加重1周”入院。

患者于10年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，以晨起及夜间明显，伴有气促，活动后加重，休息可缓解。每年发作持续3个月以上，冬季好发。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。近2年来气促症状逐渐加重，日常活动受限。1周前因受凉后上述症状再发，咳嗽较剧，咳痰增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气促明显，稍活动即感气喘，伴有发热，体温最高达38.5℃，无寒战、胸痛、咯血等症状。自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“氨氯地平片”治疗，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟2年。少量饮酒。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传病史。

体格检查：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质地中等，边缘钝，有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。动脉血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，肺动脉段突出。心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏。

考试问题

1.请对该病例进行全面诊断，并说明诊断依据。

2.该患者目前存在哪些主要的护理问题？

3.请制定该患者的治疗原则和具体治疗措施。

4.请写出该患者的住院病历的完整格式及各项内容（按照住院病历规范书写）。

答案内容

1.全面诊断及诊断依据

诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

慢性肺源性心脏病失代偿期

Ⅱ型呼吸衰竭

高血压病2级（很高危组）

诊断依据

慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者反复咳嗽、咳痰伴气促10年，每年发作持续3个月以上，符合慢性支气管炎的诊断。近1周因受凉后症状加重，咳嗽加剧，咳痰增多且为黄色脓性痰，气促明显，结合桶状胸、双肺呼吸音粗、可闻及散在干湿啰音等体征，以及胸部X线片双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加等表现，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重。

慢性肺源性心脏病失代偿期：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等右心衰竭的表现，心电图有肺型P波、电轴右偏，胸部X线片肺动脉段突出，支持慢性肺源性心脏病失代偿期的诊断。

Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg）的诊断标准。

高血压病2级（很高危组）：患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，目前规律服用降压药，血压控制在130140/8090mmHg。结合患者有慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病等多种心血管危险因素，故诊断为高血压病2级（很高危组）。

2.主要护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多等有关。表现为气促、口唇发绀、动脉血气分析异常。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。患者咳痰增多且为黄色脓性痰，不易咳出。

活动无耐力：与心、肺功能减退有关。患者气促明显，日常活动受限，稍活动即感气喘。

体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血有关。患者出现双下肢中度水肿、肝大等表现。

体温过高：与肺部感染有关。患者体温最高达38.5℃。

潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血等。

3.治疗原则和具体治疗措施

治疗原则：积极控制感染，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，防治并发症。

具体治疗措施

控制感染：根据患者病情及当地细菌耐药情况，选用敏感的抗生素。可经验性使用头孢他啶、左氧氟沙星等抗生素，待痰培养及药敏试验结果回报后调整用药。