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直肠癌术后造口袋的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：便血伴排便习惯改变3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，伴排便次数增多，每日3-4次，大便不成形。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。自行服用“痔疮药”后症状无明显缓解。遂至当地医院就诊，行肠镜检查提示直肠距肛门5cm处可见一菜花状肿物，病理活检示直肠腺癌。为进一步治疗收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支；饮酒20年，每日约2两白酒。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、出血点及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。直肠指检：距肛门5cm处可触及一质硬肿物，活动度差，指套退出时可见血染。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常。肿瘤标志物：CEA15ng/ml（正常参考值5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值37U/ml）。

影像学检查：腹部CT示直肠下段占位性病变，考虑直肠癌，未发现远处转移。盆腔MRI示直肠肿物侵犯肠壁全层，周围淋巴结未见明显肿大。

肠镜检查：直肠距肛门5cm处可见一菜花状肿物，表面糜烂、出血，管腔狭窄，内镜无法通过。病理活检示直肠腺癌。

诊断

直肠腺癌（T3N0M0）

治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证。于2025年10月20日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Miles术），术中切除直肠及肛门，于左下腹行永久性乙状结肠造口。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

造口情况

造口类型：乙状结肠永久性造口。

造口位置：左下腹，脐与左髂前上棘连线中外1/3处。

造口外观：造口黏膜呈粉红色，湿润有光泽，直径约2.5cm，突出皮肤表面约1cm。

周围皮肤：造口周围皮肤完整，无红肿、破损、渗液等。

生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分

血压：125/75mmHg

疼痛评估

患者主诉切口疼痛，VAS评分4分（0-10分）。

营养状况

患者术前体重65kg，术后体重63kg。血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常参考值120-160g/L）。

排泄功能

术后第2天造口开始排气，第3天开始排便，为稀水样便，每日约5-6次。

（二）心理社会评估

心理状态

患者因术后需终身携带造口袋，担心影响生活质量，出现焦虑、抑郁情绪。表现为情绪低落，不愿与人交流，对治疗和护理缺乏信心。

社会支持系统

患者配偶及子女对其关心照顾，但对造口护理知识缺乏了解。患者单位同事及朋友对其病情表示关心，但患者因自卑心理不愿过多提及造口相关问题。

三、护理问题

焦虑/抑郁：与术后需终身携带造口袋，担心影响生活质量有关。

疼痛：与手术切口有关。

营养失调：低于机体需要量：与手术创伤、消化吸收功能紊乱有关。

皮肤完整性受损的风险：与造口周围皮肤受粪便刺激有关。

知识缺乏：与缺乏造口护理相关知识有关。

四、护理目标

患者焦虑、抑郁情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者营养状况改善，体重逐渐恢复至术前水平，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围内。

患者造口周围皮肤保持完整，无红肿、破损、渗液等。

患者及家属掌握造口护理相关知识和技能。

五、护理措施

（一）心理护理

建立良好的护患关系

护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者介绍造口的目的、意义及护理方法，让患者了解造口并非想象中那么可怕，通过正确的护理可以提高生活质量。

鼓励患者表达情绪

鼓励患者说出内心的感受和担忧，针对其焦虑、抑郁情绪进行心理疏导。向患者介绍成功的案例，让患者树立信心。

争取家属及社会支持

与患者家属沟通，让其了解患者的心理状态，给予患者更多的关心和照