2026年医疗质量安全核心制度等医疗管理制度执行情况督查内容记录表.docxVIP

2026年医疗质量安全核心制度等医疗管理制度执行情况督查内容记录表

一、基本信息

督查单位

[具体督查单位名称]

被督查单位

[具体被督查单位名称]

督查时间

[具体年月日]

督查人员

[列出督查人员姓名]

二、督查目的

本次督查旨在全面了解被督查单位在2026年医疗质量安全核心制度及其他医疗管理制度的执行情况，发现存在的问题，及时提出整改建议，进一步提高医疗质量，保障医疗安全。

三、督查内容及情况记录

（一）首诊负责制度

1.门诊首诊情况

随机抽取20份门诊病历，查看首诊医师是否对患者进行了详细的问诊、体格检查，并记录在病历中。经检查，18份病历记录完整，问诊详细，体格检查项目齐全；2份病历存在问诊不全面，对患者既往史询问不够详细的情况。

检查首诊医师对诊断不明确的患者是否及时请相关科室会诊。抽查的病例中，有3例诊断不明确的患者，首诊医师均及时申请了会诊，会诊记录完整。

2.急诊首诊情况

查看急诊首诊患者的接诊记录，检查是否按照“先抢救、后缴费”的原则进行处理。抽查15例急诊患者，均能做到先进行紧急救治，后办理缴费手续。

对于需要住院治疗的急诊患者，首诊医师是否及时联系相关科室并安排住院。经检查，12例需要住院的患者，首诊医师均在规定时间内联系了相关科室，办理了住院手续；3例患者因科室床位紧张，等待时间稍长，但首诊医师均做好了解释工作。

（二）三级查房制度

1.查房频次

抽查各科室的查房记录，查看主任医师、副主任医师、主治医师的查房频次是否符合规定。内科、外科等主要科室均能按照要求进行三级查房，主任医师每周查房23次，副主任医师每周查房34次，主治医师每日查房。但个别小科室存在主任医师查房次数不足的情况，主要原因是主任医师外出参加学术会议等。

2.查房内容

查看查房记录，检查查房时是否对患者的病情进行了全面分析、讨论，提出合理的诊疗方案。大部分查房记录内容详细，对患者的病情评估准确，诊疗方案合理；但有部分查房记录存在内容简单，对病情分析不够深入的问题。

3.查房效果

通过与患者交流，了解患者对查房的满意度。大部分患者对医师的查房工作表示满意，认为医师能够耐心解答疑问，关心患者病情；但也有少数患者反映查房时医师态度不够热情。

（三）会诊制度

1.科内会诊

查看科内会诊记录，检查会诊是否及时、规范。抽查的10例科内会诊，均能在规定时间内组织会诊，会诊人员对病情进行了充分讨论，提出了明确的会诊意见。

2.科间会诊

检查科间会诊申请单和会诊记录，查看会诊是否及时到达。抽查15例科间会诊，12例会诊医师在规定时间内到达会诊科室，3例因会诊医师正在进行手术等原因，到达时间稍有延迟，但均提前与申请科室进行了沟通。

会诊意见是否具有针对性和可操作性。大部分会诊意见明确，对患者的进一步诊疗具有指导意义；但有2例会诊意见不够具体，缺乏针对性。

3.远程会诊

了解远程会诊的开展情况，查看远程会诊的申请流程、会诊记录等。被督查单位共开展远程会诊8次，会诊流程规范，会诊结果及时反馈给患者和临床科室。

（四）分级护理制度

1.护理级别确定

抽查30份住院患者病历，查看护理级别确定是否准确。经检查，28份病历护理级别确定符合患者病情，2份病历存在护理级别与患者病情不符的情况，主要是由于护士对患者病情评估不够准确。

2.护理措施落实

检查各级护理措施的落实情况，包括基础护理、病情观察、治疗护理等。大部分患者的护理措施能够得到有效落实，但在个别病房发现存在护理人员对患者生活护理不到位的情况，如未及时为患者更换床单等。

3.护理记录

查看护理记录是否及时、准确、完整。抽查的护理记录中，大部分记录规范，但有5份护理记录存在书写不规范，如字迹潦草、记录内容不详细等问题。

（五）值班与交接班制度

1.值班人员安排

查看各科室的值班表，检查值班人员的资质和数量是否符合规定。各科室值班人员均具备相应的执业资格，值班人数能够满足临床工作需要。

2.交接班情况

现场查看交接班过程，检查交接班是否规范，是否做到“口头、书面、床旁”交接。大部分科室交接班规范，能够详细交接患者的病情、治疗情况等；但有个别科室存在交接班不认真，交接内容不全面的问题。

3.应急值班情况

了解应急值班人员的响应情况，模拟突发情况进行应急演练。应急值班人员能够在规定时间内到达现场，开展应急处置工作，但在应急物资的准备方面存在不足，部分急救药品和设备未能及时补充。

（六）疑难病例讨论制度

1.讨论组织情况

查看疑难病例讨论记录，检查讨论是否及时组织。抽查的10例疑难病例，均能在规定时间内组织讨论，讨论人员包括科室主任、主治医师、住院医师等。

2.讨论内容

检查讨论内容是否全面，是否对患者的病情进行了深入分析，提出了多种诊疗方案。大部分