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危重患者护理记录单书写规范指南

危重患者护理记录是临床护理工作的核心文件，直接反映患者病情动态变化及护理干预效果，是医疗决策、质量评价及法律追溯的重要依据。其书写需严格遵循专业规范，确保信息的准确性、连续性与可追溯性。以下从记录原则、内容规范、特殊场景处理及质量控制四方面详细阐述具体要求。

一、记录原则

1.客观真实：所有内容须基于护理人员直接观察或获取的客观信息，禁止主观推断或情绪性描述。如记录意识状态时，应使用“呼唤能睁眼，回答不切题（GCS评分E3V3M5=11分）”而非“意识模糊”；记录疼痛时需标注“患者主诉‘右上腹持续绞痛，程度6分（NRS评分）’”，避免“疼痛较前加重”等模糊表述。

2.及时准确：记录时间精确至分钟（24小时制），与护理操作、病情变化同步。急救场景中，如患者10:15出现室颤，10:16开始胸外按压，10:18除颤成功，需按时间顺序依次记录，禁止事后补记或合并记录。电子系统需启用自动时间戳功能，确保时间线与实际操作一致。

3.完整全面：覆盖患者生理、心理、社会支持等多维度信息。生理层面需包括生命体征、症状表现、治疗措施及反应；心理层面记录患者情绪状态（如“患者焦虑，反复询问病情”）及家属沟通情况；社会支持需注明重要家属参与决策的时间与意见（如“14:30家属签署气管插管同意书”）。

4.规范统一：使用医学术语及机构标准化缩写（如HR代表心率、SpO?代表血氧饱和度），禁止自创缩写或方言表述。记录格式需符合《护理文书书写规范》要求，电子记录需与纸质版关键信息一致，修改时保留原内容并标注修改人、时间及原因（如“原记录‘血压120/80mmHg’，实际为110/70mmHg，护士张三2023-10-0515:00修正”）。

二、核心内容书写规范

（一）生命体征记录

生命体征是评估病情的基础，需根据患者病情危重程度设定记录频率：特级护理患者每15-30分钟记录1次，一级护理患者每小时记录1次，病情突变时缩短至5-10分钟/次。具体要求如下：

-体温（T）：常规使用腋温或耳温，高热患者（≥39℃）需标注测量方式（如“耳温39.5℃”），并记录降温措施及效果（如“10:00冰袋冷敷腋下，10:30复测耳温38.9℃”）。

-血压（BP）：需注明测量部位（右上臂/左上肢/下肢）及体位（平卧位/半卧位），使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）时，每15分钟记录1次，并标注药物剂量（如“去甲肾上腺素0.5μg/kg/min持续泵入，血压维持105/65mmHg”）。

-心率（HR）/脉搏（P）：房颤患者需同时记录心率与脉率（如“HR132次/分，P110次/分，短绌脉”）；使用抗心律失常药物（如胺碘酮）时，记录用药前后心率变化（如“胺碘酮150mg静推前HR160次/分，推注后30分钟HR105次/分”）。

-呼吸（R）：观察呼吸频率、节律及深度，如“R28次/分，浅快呼吸，伴三凹征”；机械通气患者需记录模式（如“SIMV+PSV”）、参数（潮气量450ml，PEEP5cmH?O）及血氧（SpO?98%）。

-血氧饱和度（SpO?）：低氧血症患者（SpO?＜90%）需记录吸氧方式（鼻导管3L/min/面罩6L/min）及干预后变化（如“鼻导管吸氧3L/min时SpO?88%，调整为面罩6L/min后5分钟SpO?92%”）。

（二）症状与体征观察记录

症状记录需聚焦“部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式”六大要素，避免笼统描述。

-意识状态：采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）量化记录，如“睁眼反应：呼唤睁眼（3分）；语言反应：胡言乱语（3分）；运动反应：刺痛定位（5分）；GCS总分11分”。昏迷患者需补充瞳孔变化（如“双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝”）。

-疼痛：使用NRS评分（数字评分法）或Wong-Baker脸谱法，记录疼痛部位（如“剑突下”）、性质（“刀割样”）、持续时间（“持续2小时”）及伴随症状（“恶心、呕吐胃内容物50ml”）。

-排泄物：记录颜色、性状、量及气味，如“解黑便1次，量约150g，柏油样，无恶臭”；留置导尿患者需每小时记录尿量（如“10:00-11:00尿量80ml，尿色淡黄、澄清”），尿量＜0.5ml/kg/h时标注“少尿”并报告医生。

-皮肤黏膜：重点记录压疮风险部位（骶尾部、足跟）及管路贴敷处皮肤情况，如“骶尾部皮肤发红，压之不褪色（Braden评分10分，已使用减压床垫）”；输液部位需观察有无渗出（如“左前臂静脉留置针处皮肤肿胀2×2cm，无渗液，已更换穿刺点至右上肢”）。

（三）治疗与护理措施记录

1.用药护理：需记录药物名称、剂量、给