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手术护理记录单书写规范指南

手术护理记录单是手术室护理工作的核心文件，是手术全程护理行为的客观记录，具有医疗、教学、科研及法律追溯价值。其书写需严格遵循规范性、准确性、完整性原则，确保记录内容真实反映患者术中状态及护理干预过程。以下从记录内容、书写要求、质量控制三方面详细阐述规范要点。

一、记录内容规范

（一）患者基本信息

需完整记录患者身份识别信息及手术相关信息，确保唯一性和可追溯性。具体包括：

1.患者标识：姓名、年龄、性别、住院号、床号、病历号（电子病历需记录唯一识别码）、腕带信息（与病历核对一致后记录）。

2.手术信息：手术日期（年/月/日）、手术开始时间与结束时间（精确到分钟）、手术名称（与手术通知单一致，如“腹腔镜下胆囊切除术”）、手术部位（左/右/双侧，需标注具体解剖位置）、麻醉方式（全身麻醉/椎管内麻醉/局部麻醉等）、主刀医生及助手姓名、麻醉医生姓名。

3.术前核对：记录三方核对（手术医生、麻醉医生、巡回护士）结果，包括患者身份、手术部位、手术方式、术前准备（如影像学资料、特殊用药），核对无误后标注“核对完成”。

（二）术前评估记录

术前评估是预防术中风险的关键环节，需全面记录患者术前状态及护理准备情况：

1.一般情况：入手术室时生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、体位（自主/被动）、语言沟通能力（正常/障碍）。

2.皮肤状况：重点记录受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部）及手术区域皮肤情况，描述颜色（红润/苍白/发绀）、完整性（完整/破损/压痕）、有无皮疹、瘢痕或静脉穿刺痕迹（记录位置及性状）。

3.术前准备：

-禁食禁饮：记录最后一次进食/饮水时间及种类（如“8:00饮用清水100ml”）。

-术前用药：药名、剂量、给药时间、给药途径（如“地西泮10mg肌注，9:30”）。

-过敏史：明确记录过敏药物/食物名称及反应（如“青霉素过敏，皮疹”），无过敏史需标注“无”。

-特殊物品：义齿、假发、首饰等取下情况（记录“已取下并交家属”或“患者拒绝取下，已固定”）；植入物信息（如人工关节型号、生产批号）。

（三）术中护理记录

术中护理是记录的核心内容，需分阶段、动态记录护理操作及患者反应：

1.麻醉期

-麻醉开始时间（精确到分钟），麻醉诱导药物名称、剂量、给药时间（如“丙泊酚200mg静推，10:05”）。

-气管插管/喉罩置入情况：记录置入时间、导管型号、深度（如“7.5号气管导管，深度22cm，10:08”），听诊双肺呼吸音是否对称（“双侧呼吸音清”或“左侧减弱”）。

-患者反应：麻醉过程中生命体征变化（如“血压从120/80mmHg降至90/50mmHg”）、有无呛咳、体动等应激反应（“诱导期出现体动，追加顺阿曲库铵5mg后缓解”）。

2.手术期

-体位安置：记录体位类型（平卧位/侧卧位/截石位等）、支撑物使用情况（如“肩托固定，腋下垫软枕”）、皮肤保护措施（“骶尾部贴减压贴”“足跟垫凝胶垫”），安置后检查受压部位皮肤颜色及血运（“骶尾部皮肤红润，无压痕”）。

-无菌操作：铺巾时间（“10:15开始铺巾，10:20完成”）、无菌单层数（“4层以上”），器械台管理（“无菌区域无潮湿，距边缘10cm内为无菌区”）。

-生命体征监测：每5-15分钟记录一次（根据手术风险调整频率），包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温（如“10:30血压130/85mmHg，心率82次/分，SpO?99%，体温36.5℃”）。异常值需标注处理措施（如“11:00心率120次/分，予艾司洛尔10mg静推，11:05心率95次/分”）。

-用药与输血：记录药名、剂量、浓度、给药时间、给药途径（如“肾上腺素1mg静推，11:15”）；输血需记录血型（“A型Rh阳性”）、血量（“悬浮红细胞2U”）、开始输注时间（“11:30”）、输血反应（“无寒战、皮疹”）。

-标本管理：记录标本类型（“胆囊组织”“淋巴结”）、数量（“1枚”）、离体时间（“11:40”）、固定液（“10%甲醛”）、送检时间（“11:45”）及交接人（“巡回护士张某与标本送检员李某核对”）。

-器械清点：执行“四次清点”制度（术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后），记录器械名称、数量（如“手术刀5把、纱布20块、缝针30枚”）。清点异常时需标注“清点不符，重新核对后确认：纱布少1块，经检查为包裹于标本中”，并报告术者及护士长。

3.复苏期

-麻醉苏醒时间（“12:10患者出现自主睁眼”）、拔管时间（“12:15顺利拔管”