舌外伤护理个案.docVIP

舌外伤缝合术后个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：28岁

职业：建筑工人

文化程度：高中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：口腔科

主诉：舌部被铁器割伤1小时，伴出血、疼痛、吞咽困难。

二、病情概述

患者于入院前1小时在工地作业时，不慎被掉落的钢筋划伤舌部，当即出现舌体左侧约3cm长、0.5cm深的裂伤，伤口边缘不规则，活动性出血明显，伴剧烈疼痛及吞咽时刺痛感。受伤后未自行处理，由工友紧急送至我院急诊科，经口腔专科医生检查后诊断为“舌外伤（左侧裂伤）”，立即行“舌部裂伤清创缝合术”，术后转入口腔科病房观察。

术后查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。舌体左侧可见4针可吸收线缝合伤口，敷料干燥无渗血，舌体轻度肿胀，伸舌时略偏向右侧，张口度正常，口腔黏膜无明显红肿。患者自述伤口疼痛评分（NRS）为6分（中度疼痛），吞咽时疼痛加剧，无法正常进食。

三、护理评估

1.生理评估

局部情况：舌体左侧伤口缝合整齐，无渗血，但肿胀明显，影响舌体活动；口腔pH值为6.2（偏酸性），唾液分泌略减少。

全身情况：生命体征平稳，无发热、头晕等不适；既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

2.心理社会评估

患者因突发外伤导致进食、语言功能受影响，担心伤口愈合后遗留功能障碍，出现焦虑情绪（HAMA焦虑量表评分14分，中度焦虑）；家属陪伴在侧，能提供情感支持，但对术后护理知识了解较少。

3.营养评估

患者受伤前饮食正常，术后因吞咽疼痛无法进食固体食物，目前仅能少量饮用温水，存在营养摄入不足风险；体重58kg，BMI20.1（正常范围），但预计术后3天内体重可能轻度下降。

4.功能评估

语言功能：因舌体肿胀，发音含糊（如“s”“sh”等舌尖音无法清晰发出）；

吞咽功能：吞咽时伤口牵拉痛明显，饮水时偶有呛咳，吞咽功能分级为Ⅱ级（轻度障碍）；

自理能力：Barthel指数评分85分（轻度依赖），主要依赖家属协助进食、口腔清洁。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与舌部伤口刺激、肿胀有关。

吞咽障碍：与舌体肿胀、伤口疼痛导致吞咽动作受限有关。

口腔黏膜受损风险：与术后口腔清洁难度增加、唾液分泌减少有关。

焦虑：与担心伤口愈合及功能恢复有关。

知识缺乏：与对舌外伤术后护理要点（饮食、口腔护理、活动限制等）不了解有关。

五、护理措施

1.疼痛管理：缓解局部疼痛，降低不适

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛评分，若NRS＞4分，加用复方氯己定含漱液（含2%利多卡因）含漱，每次含漱1分钟，每日3次，通过局部麻醉作用减轻疼痛。

非药物干预：指导患者采用“缓慢深呼吸法”（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒）放松口腔肌肉；用冰袋（外包毛巾）冷敷颌下区，每次15分钟，每日3次，减轻舌体肿胀以缓解疼痛。

2.吞咽功能护理：保障营养摄入，预防呛咳

饮食指导：术后24小时内给予冷流质饮食（如冰牛奶、凉豆浆），减少局部充血肿胀；术后2~3天过渡为温流质（如米汤、藕粉、蔬菜汁），避免酸性、刺激性食物（如橙汁、辣椒）；术后4~7天改为半流质（如鸡蛋羹、烂面条），食物温度控制在30~40℃，避免过热刺激伤口。

进食技巧指导：指导患者用小勺小口缓慢喂食，进食时头部稍前倾，避免仰头导致食物反流；吞咽前先做“空吞咽”动作湿润咽喉，吞咽时用手轻托下颌，减少舌体活动幅度。

营养支持：若进食量不足（每日＜1500kcal），遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）100ml口服，每日3次，补充蛋白质及维生素。

3.口腔护理：保持口腔清洁，预防感染

基础清洁：术后24小时内用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔（顺序：颊部→牙龈→舌面→伤口周围），避免触碰缝合处；术后24小时后指导患者用复方氯己定含漱液含漱，每次10ml，含漱后仰头10秒，让药液充分接触舌部伤口，每日4次（早、中、晚饭后+睡前）。

环境调节：保持病房湿度50%~60%，鼓励患者少量多次饮水（每日1500~2000ml），避免口腔干燥；使用口腔喷雾（含维生素B2），每日2次，促进黏膜修复。

4.心理护理：缓解焦虑情绪，增强康复信心

沟通支持：采用“书写板+手势”与患者沟通，避免其因发音含糊产生挫败感；每日主动询问患者感受，用通俗语言解释伤口愈合过程（如“舌部血液循环丰富，5~7天即可初步愈合”），减轻其对功能障碍的担忧。

放松训练：指导患者每晚睡前听15分钟舒缓音乐，配合渐进式肌肉放松法（从脚趾到头部逐组肌肉紧张→放松），降低焦虑水平。

家属指导：向家属讲解术后护理要点，鼓励家属多陪伴、鼓励患者，共同参与康复过程。

5.健康指导：普及术后注意事项，预防并发症

活动限制