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急性心肌梗死急诊PCI术后护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，65岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年12月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。患者吸烟史40年，每日20支，未戒烟。

（二）主诉与现病史

患者2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。遂拨打120急救电话，由急救车送入我院急诊科。急诊查心电图示：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，并行急诊PCI术。术中于前降支近段植入药物洗脱支架1枚，手术顺利，术后转入心内科CCU病房。

（三）术后病情

患者术后生命体征平稳，神志清楚，精神状态尚可。心电监护示窦性心律，心率70次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。术后遵医嘱给予低分子肝素抗凝、阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、他汀类药物调脂、β受体阻滞剂减慢心率、ACEI类药物改善心室重构等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%。

疼痛评估：患者术后无胸痛症状，疼痛评分0分。

心血管系统：心电图示窦性心律，无心律失常发生。心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。

消化系统：食欲尚可，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

泌尿系统：尿量正常，色清。

皮肤黏膜：皮肤完整，无瘀斑、出血点。

（二）心理社会评估

患者因突发心肌梗死入院，对疾病的预后存在担忧，情绪略显焦虑。家属对患者的病情较为关心，积极配合治疗和护理。患者及家属对PCI术后的护理知识了解较少，需要加强健康教育。

（三）辅助检查评估

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标基本正常。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L，肌钙蛋白I（cTnI）15ng/ml，较入院时有所下降。

影像学检查：心脏超声示左心室前壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）55%。

三、护理诊断

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后护理及康复知识。

潜在并发症：出血、血栓形成、心律失常、心力衰竭等。

四、护理计划与实施

（一）疼痛护理

观察疼痛情况：密切观察患者有无胸痛、胸闷等症状，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。

缓解疼痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等。同时，指导患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位，避免剧烈活动。

心理护理：关心患者的情绪变化，给予心理支持，缓解患者的紧张和焦虑情绪。

（二）焦虑护理

沟通交流：加强与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理状态，耐心解答患者及家属的疑问。

健康教育：向患者及家属讲解心肌梗死的病因、治疗方法、预后及PCI术后的注意事项，提高患者及家属对疾病的认识，减轻焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解紧张情绪。

（三）知识缺乏护理

健康教育：制定个性化的健康教育计划，向患者及家属讲解PCI术后的饮食、活动、用药、复查等方面的知识。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免暴饮暴食。

活动指导：根据患者的病情，指导患者进行适当的活动，如床上活动、床边站立、室内行走等，逐渐增加活动量。

用药指导：向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。

复查指导：告知患者出院后定期复查的时间、项目及重要性，如心电图、心脏超声、心肌酶谱等。

发放健康教育资料：向患者及家属发放PCI术后护理知识手册，方便患者及家属随时查阅。

（四）潜在并发症的预防与护理

出血

观察出血倾向：密切观察患者的皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、消化道等部位有无出血迹象，如瘀斑、出血点、黑便、呕血等。定期监测血常规、凝血功能等指标。

预防出血：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤。使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血。

处理出血：一旦发现患者有出血迹象，应立即报告医生，并遵医嘱采取相应的处理措施，如停止抗凝药物、给予止血药物等。

血栓形成

观察血栓迹象：密切观察患者的肢体有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等血栓形成的迹象。定期监