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医疗纠纷协议书十篇

医疗纠纷协议书篇1

甲方:医院地址:联系电话:

邮政编码：_________

乙方：性别：—年龄：—份证号码：

住址:联系电话:与患者关系：

口患者本人、口法定监护人、口委托代理人、口其他直系亲属

若（非患者本人，必须附授权文件、份关系证明材料；如患

者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代

理人，并出具相关份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者（份证号码：_____）

于年月日至年月日

因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号

）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达

成如下协议，以便共同遵守。

L简（述治疗经过）。

2.患（者的现状）___________________________________

3.（是否需要继续治疗以及如何治

疗）O

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：口同意；口不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解

决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故

技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼

等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元C

7,乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠

纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违

约金元。

9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，,附件一

份，为乙方与患者的份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：盖（章）

乙方：签（字）患（者本人）

患（者父母）

患（者配偶）

患（者所有子女）

委（托代理人）

一年一月一日

医疗纠纷协议书篇2

医院名称：医院（甲方）

医院负责人：

亡者继承人（乙方）：

乙方代理人：

协议地点：

亡者于年月因病在甲方处住院，于

_____年—月一日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生

纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平

等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经

充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：