腹外疝病人术后护理查房.docVIP

腹外疝患者术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士，护师）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生，主治医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：65岁

床号：302-2

住院号：2025120302

诊断：右侧腹股沟斜疝（嵌顿性）

手术日期：2025年12月17日

手术方式：右侧腹股沟疝无张力修补术

二、责任护士病情汇报

李护士：患者陈XX，男，65岁，因“右侧腹股沟区可复性包块5年，不能回纳伴疼痛6小时”于2025年12月17日急诊入院。入院时患者右侧腹股沟区可见一约5cm×4cm大小包块，质硬，压痛明显，不能回纳，肠鸣音减弱。腹部CT提示右侧腹股沟疝嵌顿，肠管扩张。急诊行右侧腹股沟疝无张力修补术，术中见疝内容物为回肠，肠管颜色红润，血运良好，未行肠切除。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染等治疗。

术后第一天（12月18日）：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，疼痛评分3分（NRS评分）。已排气，未排便，进流质饮食无不适。

术后第二天（12月19日，今日）：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压125/75mmHg。伤口敷料干燥，疼痛评分2分。已排便，进半流质饮食。今日计划拔除导尿管，指导患者下床活动。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：右侧腹股沟区伤口敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、硬结，压痛轻微。

疼痛评估：NRS评分2分，患者诉伤口轻微胀痛，可忍受，不影响睡眠。

管道情况：留置导尿管一根，尿液清亮，尿量约1200ml/24h。今日计划拔除。

饮食与排泄：已排便，大便成形，无腹痛、腹胀。进半流质饮食（粥、烂面条），食欲可。

活动能力：卧床休息，四肢活动自如，今日计划下床活动。

（二）心理社会评估

患者情绪稳定，对手术效果满意，担心术后复发，询问何时可以恢复正常活动。家属陪伴，支持系统良好。

（三）护理问题及措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛：与手术创伤有关

1.评估疼痛程度，遵医嘱予止痛药物；2.指导患者取舒适体位，避免牵拉伤口；3.分散注意力（听音乐、聊天）。

疼痛评分由3分降至2分，患者满意。

有感染的风险：与手术切口有关

1.保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口情况；2.遵医嘱使用抗生素；3.指导患者注意个人卫生。

伤口无红肿、渗液，体温正常。

知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关

1.讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项；2.发放健康宣教手册；3.解答患者疑问。

患者能复述主要注意事项。

排尿形态改变：与留置导尿管有关

1.保持导尿管通畅，观察尿液情况；2.每日尿道口消毒；3.指导患者进行膀胱功能训练。

尿液清亮，今日计划拔除导尿管。

四、讨论与指导

（一）伤口护理

张护士长：李护士，患者术后伤口护理的重点是什么？

李护士：重点是保持伤口敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液，以及伤口周围有无红肿、硬结等感染迹象。同时，指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开或疝复发。

张护士长：补充一点，患者术后7天内避免洗澡，可擦浴。如果伤口敷料被渗液或尿液浸湿，应及时更换。另外，术后1个月内避免重体力劳动，3个月内避免剧烈运动。

（二）疼痛管理

张护士长：患者目前疼痛评分2分，是否需要继续使用止痛药物？

李护士：患者疼痛可忍受，不影响睡眠，暂时不需要使用止痛药物。可以继续通过分散注意力、调整体位等非药物方法缓解疼痛。

张护士长：对的，疼痛管理应遵循“阶梯止痛”原则，优先使用非药物方法。如果患者疼痛加重，再考虑使用药物。同时，要注意观察止痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

（三）活动指导

张护士长：患者今日计划下床活动，需要注意什么？

李护士：首先，指导患者缓慢起床，先坐起，无头晕等不适再站立，然后缓慢行走。活动量应循序渐进，从床边活动开始，逐渐增加活动范围和时间。避免剧烈运动和长时间站立。

张护士长：非常好。另外，患者下床活动时，应注意保护伤口，避免牵拉。可以使用腹带，但要注意松紧适度，避免影响呼吸和血液循环。同时，观察患者有无头晕、心慌等不适，如有异常应立即停止活动，卧床休息。

（四）饮食指导

张护士长：患者已进半流质饮食，接下来饮食应如何过渡？

李护士：患者术后胃肠道功能恢复良好，已排气排便，可逐渐过渡到软食，如软饭、馒头、蔬菜等。避免辛辣、油腻、刺激性食物，以及产气食物（如豆类、牛奶），防止腹胀