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一例多器官功能障碍综合征（MODS）合并感染性休克患者的个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

重症肺炎（社区获得性，铜绿假单胞菌感染）

感染性休克

多器官功能障碍综合征（MODS）：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、应激性溃疡伴出血

2型糖尿病（病史10年，血糖控制不佳）

主诉：高热伴呼吸困难3天，意识模糊12小时。

现病史：患者3天前受凉后出现发热（最高体温39.8℃）、咳嗽、咳黄绿色脓痰，自行服用“布洛芬”无缓解；12小时前出现呼吸困难加重、四肢湿冷、意识模糊，家属急送我院急诊。急诊查血气分析示：pH7.21，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，乳酸8.6mmol/L；血常规：白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比95%；血肌酐286μmol/L；降钙素原（PCT）18ng/mL。立即予气管插管、机械通气、液体复苏（快速输注晶体液1500ml）、去甲肾上腺素升压等抢救措施，后转入ICU进一步治疗。

既往史：2型糖尿病10年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），未规律监测血糖；否认高血压、冠心病史，无手术及药物过敏史。

二、护理评估与主要护理问题

（一）护理评估

生命体征：入ICU时T39.5℃，P132次/分，R35次/分（机械通气下），BP