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危重新生儿转运知情同意书

患儿目前因（具体病情，如：新生儿呼吸窘迫综合征合并肺动脉高压/重症感染性休克/先天性膈疝伴呼吸衰竭/复杂型先天性心脏病合并心力衰竭等）于XX科住院治疗。经本院新生儿科、儿科重症医学科（PICU）及相关专科联合会诊评估，患儿当前病情危重，存在（具体指征，如：需持续高频振荡通气支持但本院无该设备/需体外膜肺氧合（ECMO）治疗但本院未开展/先天性消化道畸形需急诊手术而本院无新生儿外科团队/严重电解质紊乱经规范治疗48小时无改善且需持续血液净化等），超出本院现有医疗技术及设备支持能力范围。为最大程度保障患儿生命安全，降低致残率及死亡率，建议将患儿转运至（接收医院名称，如：XX市儿童医院新生儿重症监护中心/XX大学附属医院新生儿科）接受进一步救治。

一、转运必要性说明

接收医院新生儿重症监护中心（NICU）为省级新生儿危急重症救治中心，配备（具体设备，如：高频振荡呼吸机、常频+高频双模式呼吸机、新生儿专用ECMO、床旁持续血液净化系统（CRRT）、新生儿专用麻醉机、三维心脏超声仪等），拥有（专业团队，如：固定编制的新生儿急救转运小组、24小时在岗的新生儿外科/心脏外科/神经外科医师、多学科联合查房制度等），在（具体病种，如：新生儿呼吸衰竭、先天性心脏病、遗传代谢病、围产期脑损伤等）的救治方面具备丰富临床经验，近三年（具体数据，如：新生儿ECMO救治成功率