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《外科伤口处理指南及操作规范(2025版)》

一、伤口评估规范

外科伤口处理的首要环节是系统评估，需结合局部与全身情况，为后续处理提供依据。

（一）局部评估要点

1.伤口类型与分期：根据污染程度分为四类：清洁伤口（未进入感染区，如甲状腺手术）、清洁-污染伤口（进入消化道/呼吸道但无明显污染，如胃大部切除）、污染伤口（开放伤6小时或有明显污染，如开放性骨折）、感染伤口（存在脓性渗出或组织坏死，如脓肿切开后）。需记录伤口长度、宽度、深度（测量时使用无菌探针，避免暴力探查）、潜行（用棉签标记最大深度）及窦道走向（必要时造影）。

2.渗出液观察：量化渗出量（少量：≤5ml/24h；中量：5-10ml/24h；大量：10ml/24h），观察性质（浆液性、血性、脓性、混有坏死组织碎片）及气味（腐臭味提示厌氧菌感染）。

3.周围组织状态：记录红肿范围（以伤口为中心，测量直径）、皮温（与对侧对比）、触痛（轻压判断是否有深部感染）、皮肤弹性（脱水或纤维化时弹性下降）及毛发/汗腺功能（评估神经血管损伤）。

（二）全身评估要点

需关注患者基础疾病（如糖尿病、免疫缺陷、慢性肾病）、营养状态（血清白蛋白30g/L提示低蛋白血症）、用药史（激素/免疫抑制剂影响愈合）及凝血功能（INR1.5或PLT50×10?/L需调整处理策略）。对老年或长期卧床患者，需评估压疮风险（使用Braden量表）。

二、清创操作技术规范

清创是控制感染、促进愈合的核心步骤，需遵循“彻底但保守”原则，避免过度损伤正常组织。

（一）清创时机

清洁伤口无需额外清创；污染伤口应在伤后6-8小时内完成（头面部血供丰富可延长至24小时）；感染伤口需尽早清创，若存在蜂窝织炎或全身感染（如发热、WBC15×10?/L），需先控制全身炎症反应再行清创。

（二）清创步骤与技术

1.预处理：去除表面污染物（如泥沙、异物），用无菌剪刀剪除失活毛发，周围皮肤用2%葡萄糖酸氯己定（过敏者改用0.5%碘伏）消毒2遍，范围超过伤口边缘10cm。

2.失活组织判断：坏死组织表现为无光泽（灰黄色）、无弹性（钳夹无收缩）、无出血（剪刀剪开无渗血）；可疑组织可保留，避免误剪正常组织。

3.器械选择：锐性清创（手术刀/剪）用于明确坏死组织；钝性清创（湿-干敷料）仅用于表浅感染伤口；酶解清创（如胶原酶软膏）适用于无法耐受手术的患者，需严格无菌操作。

4.冲洗规范：使用37℃等渗盐水（污染重时可加0.05%聚维酮碘），压力控制在8-10psi（可用30ml注射器接18G针头），冲洗量根据污染程度调整（一般500-2000ml），避免高压导致感染扩散。

5.异物处理：金属/玻璃等硬性异物需彻底清除；植物性异物（如木刺）易引发肉芽肿，需扩大切口取出；不可见微小异物（如沙尘）可保留，待后续肉芽包裹。

三、伤口闭合技术选择与操作

闭合方式需结合伤口类型、部位、张力及患者全身情况，目标是最小化瘢痕、恢复功能。

（一）缝合闭合

1.缝合材料选择：

可吸收线（如薇乔Vicryl，6-0至2-0）：用于皮下组织、黏膜层，代谢时间60-90天（快吸收线30天）。

不可吸收线（如尼龙Nylon，5-0至3-0）：用于皮肤缝合，需根据部位调整粗细（头面部5-0，躯干3-0）。

特殊材料（如PDSⅡ）：用于张力大部位（如关节、背部），抗张强度维持180天。

2.缝合技巧：

间断缝合：皮肤间距3-5mm，进针深度达真皮层（约2-3mm），针距与边距相等（3-5mm），避免“狗耳”畸形。

连续缝合：仅用于血供丰富、无张力部位（如腹部），每针需轻微收紧，避免缺血。

减张缝合：张力大的伤口（如胸背部）需加用2-0不可吸收线，间距2-3cm，穿过深筋膜，术后14天拆线。

3.特殊部位处理：

头面部：沿皮纹方向缝合，优先用5-0可吸收线皮下减张，皮肤用6-0尼龙线，术后3-5天拆线。

关节部位：采用“Z”字成形术或皮瓣转移，避免直线瘢痕影响活动，拆线延迟至14天。

会阴/肛周：使用可吸收线全层缝合，避免异物残留，术后每日坐浴（1:5000高锰酸钾）。

（二）非缝合闭合

1.皮肤粘合剂：适用于清洁、无张力、长度≤5cm的表浅伤口（如儿童颜面部擦伤），需确保伤口边缘对齐，涂抹后按压30秒，7-10天自然脱落。禁忌证：感染、渗出多或深度超过真皮层的伤口。

2.免缝胶带：用于拆线后减张或小伤口辅助闭合，需先清洁皮肤，沿张力垂直方向粘贴，每2-3天更换，避免过敏（对胶布敏感者慎用）。

四、敷料选择与更换规范

敷料需根据渗出量、感染风险及愈合阶段动态调整，目标是维持湿性环境、控制感染、促进肉芽生长。

（一）敷料分类与适用