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《痛风诊断与治疗指南(2025年版)》

一、痛风诊断标准（2025年更新要点）

痛风的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学证据，强调尿酸盐结晶检出的金标准地位，同时优化多维度评估体系以提高早期识别率。

（一）临床特征评估

1.典型急性发作表现：起病急骤（通常24小时内达峰），单关节或寡关节受累，最常见第一跖趾关节（占60%-70%），其次为足背、踝、膝等外周关节；关节红肿热痛显著，触痛剧烈，部分患者伴发热（≤38.5℃）。

2.发作频率与病程：首次发作多为单关节，未经规范治疗者5年内约78%进展为多关节受累；间歇期可无任何症状，但SUA持续升高者复发间隔逐渐缩短（部分患者3个月）。

3.痛风石特征：好发于耳轮、关节伸面（如肘后、指背）、跟腱等部位，质硬、表面菲薄可见黄白色尿酸盐沉积，晚期可破溃流出白色糊状物（无脓性分泌物）。

（二）实验室检查

1.血尿酸（SUA）检测：发作期SUA可能正常（约30%患者），需在发作缓解2周后复查；非发作期SUA≥420μmol/L（男性）或≥360μmol/L（女性）为高尿酸血症（HUA），但需排除饮食、药物（如利尿剂）等干扰因素。

2.滑液/痛风石穿刺：偏振光显微镜下见双折光针状尿酸盐结晶（阳性率90%），为诊断金标准；操作需严格无菌，避免感染（穿刺后24小时内避免关节活动）。

（三）影像学检查

1.双能CT（DECT）：特异性≥90%，可检出关节及周围组织尿酸盐沉积（绿色伪彩），早期（病程2年）即可发现跖趾关节、跟腱等部位微小结节，推荐用于无症状HUA患者的亚临床病变筛查。

2.超声（MSUS）：“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）、“暴雪征”（关节腔大量结晶）为特征性表现，敏感性与DECT相当（约85%），适合基层医院普及。

3.X线/CT：晚期可见穿凿样骨破坏（边缘硬化、无骨质疏松），关节间隙狭窄；早期无特异性改变，不推荐作为首选。

（四）鉴别诊断要点

需与以下疾病区分：

假性痛风：滑液见菱形焦磷酸钙结晶，X线示软骨钙化（半月板、耻骨联合常见）；

感染性关节炎：关节液白细胞50×10?/L，中性粒细胞占比90%，培养阳性；

类风湿关节炎：多为对称性小关节受累，RF、抗CCP抗体阳性，无尿酸盐结晶；

银屑病关节炎：伴皮肤银屑病表现，远端指间关节受累为主，无SUA升高。

二、急性发作期治疗原则与药物选择

目标：24小时内控制疼痛（VAS评分下降≥50%），避免过早启动降尿酸治疗（ULT）诱发二次发作。

（一）一线药物选择

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：

推荐早期（发作6小时内）足量使用，如依托考昔（120mg/d，≤8天）、塞来昔布（400mg首剂，200mgbid）；

肾功能不全（eGFR30-60ml/min）需减量，eGFR30ml/min或消化道高风险（溃疡史、抗凝治疗）者慎用；

避免联用两种NSAIDs，增加不良反应风险。

2.秋水仙碱：

低剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgq12h）疗效与传统大剂量（首剂1mg，之后0.5mgq1h至缓解或腹泻）相当，且胃肠道反应（腹泻、恶心）发生率降低约50%；

与P-gp抑制剂（如环孢素、克拉霉素）联用时需减量至0.5mgq24h，eGFR30ml/min者禁用。

3.糖皮质激素：

单关节受累首选关节腔内注射（如曲安奈德40mg/关节），24小时缓解率90%；

多关节或全身症状明显者口服泼尼松（0.5mg/kg/d，3-5天）或甲泼尼龙（0.4mg/kg/d），疗程≤7天；

糖尿病患者需监测血糖，避免长期使用（2周）诱发骨质疏松。

（二）联合用药与特殊情况处理

单一药物疗效不佳时，可联用秋水仙碱（0.5mgbid）+低剂量NSAIDs（如萘普生250mgbid）；

合并活动性消化道溃疡者，选择关节腔注射激素+秋水仙碱；

肾功能衰竭（透析患者）首选关节腔注射或小剂量激素（泼尼松10mg/d）。

三、间歇期与慢性期管理：降尿酸治疗（ULT）核心策略

目标：SUA持续达标（无痛风石者360μmol/L，有痛风石或频繁发作[≥2次/年]者300μmol/L），促进尿酸盐结晶溶解，预防复发及器官损害。

（一）ULT启动时机

所有痛风石患者、尿酸性肾结石患者、慢性肾脏病（CKD）≥3期（eGFR60ml/min）患者，无论发作频率，均需启动ULT；

无痛风石但发作≥2次/年，或发作1次但合并HUA相关并发症（高血压、糖尿病、心血管疾病）者，建议启动；

首次发作且无并发症者，可暂不启动，但需每6个月监测SUA（目标420μmol/L），若持续≥480μ