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《外科营养支持诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、总则

本规范基于循证医学原则，结合国内外最新临床研究证据（截至2024年12月）及我国外科临床实践特点制定，适用于普通外科、创伤外科、重症医学科、肝胆胰外科、胃肠外科等亚专业领域成人患者的营养支持诊疗。核心目标为通过规范化营养评估与干预，降低营养不良相关并发症（如感染、吻合口瘘、伤口愈合延迟）发生率，改善临床结局，缩短住院时间，提升医疗质量。

二、营养风险评估与干预时机

2.1评估工具与流程

营养风险评估应贯穿患者诊疗全程，包括入院24小时内初评、病情变化时动态复评及出院前终评。推荐采用以下工具组合：

NRS2002（营养风险筛查2002）：作为初筛工具，重点评估营养状况（体重下降、BMI、饮食摄入减少）与疾病严重程度（手术、创伤、感染等），总分≥3分提示存在营养风险，需制定干预方案。

GLIM标准（全球营养不良领导倡议）：用于确诊营养不良，需同时满足表型标准（体重下降、肌肉量减少、皮下脂肪减少）与病因标准（摄食减少、消化吸收障碍、炎症/代谢需求增加）。

功能性评估：结合握力测试（男性28kg、女性18kg提示肌肉功能异常）、血清前白蛋白（150mg/L）等指标，综合判断营养不良对器官功能的影响。

2.2干预时机

术前干预：存在中重度营养不良（NRS≥5分或GLIM确诊）且预计手术延迟≤7天时，应在术前7-10天启动营养支持（优先肠内营养，EN）；若手术无法延迟，需术中或术后24-48小时内启动。

术后/创伤后：无严重肠功能障碍（如麻痹性肠梗阻、消化道瘘）的患者，推荐术后24-48小时内开始EN；重症患者（如多发伤、脓毒症）即使存在轻度肠功能障碍，也应尝试小剂量EN（20-50ml/h），逐步递增。

长期禁食患者：预计禁食7天或经口摄入不足目标量60%持续5天，需启动营养支持。

三、营养支持途径选择与实施规范

3.1肠内营养（EN）优先原则

EN是外科患者首选途径，符合生理、保护肠黏膜屏障、降低感染风险。其适应症包括：

胃肠道功能存在（能耐受消化吸收）；

预计EN可提供≥50%目标能量需求；

无严重反流、误吸高风险（如昏迷、吞咽障碍需经鼻空肠管或胃造瘘）。

禁忌症：完全性机械性肠梗阻、肠缺血/坏死、严重腹腔感染未控制、短肠综合征急性期（残余小肠50cm且无结肠连续性）。

3.2肠内营养实施要点

制剂选择：

整蛋白型（渗透压280-320mOsm/L）：适用于胃肠功能正常或轻度受损患者（如结直肠术后）；

短肽型（含二肽/三肽）：适用于胰腺功能不全、短肠综合征适应期（残余小肠100cm）；

要素膳（游离氨基酸）：用于严重消化吸收障碍（如放射性肠炎、炎性肠病活动期）；

免疫增强型（添加精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺）：推荐用于大手术（如胰十二指肠切除术）、重症患者（APACHEII评分15分），但需避免用于严重脓毒症（精氨酸可能加重炎症）。

输注方式与速度：

经胃途径（鼻胃管、胃造瘘）：初始速度20-40ml/h，每6-8小时递增20ml/h，目标速度80-120ml/h；

经空肠途径（鼻空肠管、空肠造瘘）：初始速度10-20ml/h，每12小时递增10-20ml/h，目标速度60-100ml/h；

需同步递增浓度（从等渗液1/2量开始，2-3天内过渡至全浓度）。

监测与调整：

胃残余量（GRV）：每4-6小时监测，经胃输注时GRV500ml/次或250ml/h提示不耐受，需暂停或改为空肠途径；

胃肠道症状：腹泻（3次稀便/日）需排查感染（难辨梭菌检测）、渗透压（调整制剂浓度）、速度（减慢输注）；腹胀（腹围增加5cm）需评估是否合并肠梗阻；

体位要求：输注期间保持床头抬高30-45度，避免误吸（吸入性肺炎发生率可降低40%）。

3.3肠外营养（PN）适应症与规范

PN用于EN无法实施或EN不足（60%目标量持续3天）的患者，核心目标是补充EN缺口，避免过度喂养。

适应症：

严重肠功能障碍（如麻痹性肠梗阻持续5天、高位肠瘘每日引流500ml）；

重症患者早期（如休克未纠正、严重酸中毒）需过渡支持；

短肠综合征急性期（残余小肠50cm且无结肠连续性）。

制剂组成与输注：

能量供给：非蛋白热卡（NPC）110-130kcal/kg/d（肥胖患者60-70%目标量），糖脂比5:5或6:4（严重应激期脂肪供能≤40%）；

蛋白质：氮量0.15-0.25g/kg/d（重症/创伤患者0.2-0.3g/kg/d），推荐使用平衡型氨基酸（含谷氨酰胺双肽，需额外补充0.3-0.5g/kg/d）；

电解质与微营养素：根据血