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《外周动脉疾病诊断与治疗指南(2025年版)》

一、疾病概述与流行病学特征

外周动脉疾病（PeripheralArterialDisease,PAD）是指除冠状动脉及颅内动脉外的主动脉及其分支的狭窄、闭塞或瘤样扩张性疾病，以下肢动脉受累最常见（约占90%）。其核心病理机制为动脉粥样硬化，与全身血管床的动脉粥样硬化进程具有一致性，但因下肢动脉血流动力学特点（低剪切力、高脉冲压力）及代谢需求差异，病变更易进展为管腔狭窄或闭塞。

全球疾病负担研究（GBD2023）数据显示，PAD全球成人患病率约为5.5%，65岁以上人群患病率升至12%-20%。我国流行病学调查（2022年多中心研究）显示，40岁以上人群PAD患病率为8.3%，糖尿病患者中患病率高达21.2%，吸烟人群患病率较非吸烟者高2-3倍。疾病进展可导致间歇性跛行（IC）、严重肢体缺血（CLI），甚至截肢（全球年截肢率约0.5-1.0/1000成人），是心血管事件（心梗、卒中）的强预测因子（10年心血管死亡风险增加2-4倍）。

二、病理生理与风险分层

（一）病理进程

PAD的动脉粥样硬化进展可分为四阶段：①内皮功能障碍期（早期）：氧化应激、炎症因子（如TNF-α、IL-6）及粘附分子（ICAM-1、VCAM-1）激活，促进单核细胞黏附；②脂质沉积期：低密度脂蛋白（LDL-C）渗入内皮下，经氧化修饰形成泡沫细胞，形成脂纹；③斑块进展期：平滑肌细胞增殖迁移，分泌细胞外基质，形成纤维帽，斑块逐渐向管腔突出；④斑块不稳定期：纤维帽变薄（巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶降解胶原），易破裂诱发血栓形成，导致急性管腔闭塞。

（二）风险分层

基于临床症状、客观检查及合并症，PAD患者需进行个体化风险分层，以指导干预强度：

低危：无症状或轻度间歇性跛行（FontaineI-IIa），ABI0.7-0.9，无严重合并症（如心功能III级、终末期肾病）；

中危：中度间歇性跛行（FontaineIIb），ABI0.4-0.7，合并1-2项高危因素（糖尿病、吸烟、LDL-C≥2.6mmol/L）；

高危：静息痛或组织缺损（FontaineIII-IV），ABI＜0.4或TBI＜0.6，合并多重心血管风险（如冠心病、卒中病史）或肾功能不全（eGFR＜30mL/min）。

三、诊断标准与评估方法

（一）临床诊断核心要点

1.症状评估：

典型间歇性跛行：运动诱发的下肢肌肉（腓肠肌最常见）疼痛/乏力，休息2-5分钟缓解；

不典型症状：臀部/大腿痛（髂动脉病变）、足趾麻木/发凉（远端小动脉病变）；

CLI预警：静息痛（夜间平卧时加重，下垂位缓解）、皮肤溃疡/坏疽（WIfI分级≥2级）。

2.体征检查：

动脉搏动：足背动脉、胫后动脉搏动减弱/消失（敏感性85%，特异性90%）；

皮肤改变：苍白（抬高下肢）、发绀（下垂位）、脱毛、甲营养不良；

温度差异：患侧皮温较对侧低＞2℃（提示血流灌注显著减少）。

（二）客观检查规范

1.踝肱指数（ABI）：为PAD初筛金标准。操作需在静息状态下测量双侧肱动脉收缩压及双侧踝部（胫前/胫后动脉）收缩压，计算ABI=踝部收缩压/肱动脉收缩压。

正常：0.91-1.30；

临界异常：0.90（需结合临床）；

异常：0.41-0.90（轻中度狭窄），≤0.40（重度狭窄/闭塞）；

注意事项：糖尿病或终末期肾病患者因动脉钙化可能出现ABI“假性正常”（＞1.30），需联合趾肱指数（TBI，正常＞0.70）或运动负荷ABI（运动后ABI下降＞0.15提示血流储备不足）。

2.影像学检查：

超声多普勒：首选初步评估工具，可显示管腔狭窄程度（直径减少≥50%为阳性）、血流速度（收缩期峰值流速＞2.5m/s提示重度狭窄），但依赖操作者经验；

CT血管造影（CTA）：适用于介入/手术前评估，空间分辨率高（可显示直径≥1mm的血管），需注意对比剂肾病风险（eGFR＜30mL/min慎用）；

磁共振血管造影（MRA）：无辐射、无需碘对比剂，适用于肾功能不全患者，但对钙化斑块显示不佳，幽闭恐惧症患者受限；

数字减影血管造影（DSA）：介入治疗时的“金标准”，可动态评估血流动力学（如跨病变压力阶差＞10mmHg提示功能性狭窄），但为有创检查。

（三）功能与预后评估

6分钟步行试验（6MWT）：测量患者6分钟内步行距离，较基线减少＞30%提示功能显著受损；

无氧阈值（AT）测试：运动时血乳酸水平开始升高的临界点，AT降低（＜11mL/kg/min）与CLI风险相关；

生物标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP＞3mg/L）、脂蛋白(a)（Lp(