持续高血压患者护理个案.docVIP

老年持续高血压合并糖尿病患者个案护理

一、病例基本资料

患者王XX，男性，72岁，退休教师。主诉“反复头晕、头痛5年，加重伴视物模糊1周”入院。患者5年前体检发现血压升高，最高达180/100mmHg，间断服用硝苯地平片，血压控制不佳。1周前无明显诱因出现头晕加重，伴视物模糊，自测血压170/95mmHg，遂来院就诊。既往有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制情况不详。否认冠心病、脑血管病史。吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年。饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。家族史：父亲患有高血压、糖尿病。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/92mmHg。身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，自动体位。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力粗测下降。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质大致正常。空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。头颅CT：脑实质未见明显异常。眼底检查：视网膜动脉变细，可见动静脉交叉压迹。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：血压持续升高，波动在150-170/85-95mmHg之间，未达到目标值。心率正常，心律齐。

内分泌系统：血糖控制不佳，空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常范围。

神经系统：存在头晕、头痛症状，视物模糊，提示可能存在高血压相关的靶器官损害。

其他：患者超重，BMI为26.9kg/m2，血脂异常，存在多种心血管疾病危险因素。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病的认知程度一般，因血压、血糖控制不佳而产生焦虑情绪。

社会支持：患者配偶健在，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。家庭经济状况良好，能够承担医疗费用。

生活习惯：患者有长期吸烟、饮酒史，饮食偏咸、偏油，缺乏运动。

（三）疾病认知评估

患者了解高血压和糖尿病需要长期治疗，但对疾病的危害认识不足，服药依从性差，未规律监测血压、血糖。

三、护理诊断

体液过多：与钠水潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。

头痛：与血压升高导致脑血管扩张有关。

有受伤的危险：与头晕、视物模糊有关。

营养失调：高于机体需要量：与饮食控制不佳、缺乏运动有关。

焦虑：与疾病控制不佳、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏高血压、糖尿病的相关知识及自我管理技能。

四、护理目标

患者血压控制在目标范围内（140/90mmHg），头晕、头痛症状缓解。

患者血糖控制在理想水平，空腹血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。

患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。

患者体重有所下降，BMI逐渐恢复至正常范围。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者掌握高血压、糖尿病的相关知识及自我管理技能。

五、护理措施

（一）病情观察

密切监测患者的血压变化，每日测量4次（晨起、上午、下午、睡前），必要时增加测量次数。观察血压的动态变化，及时发现血压异常波动。

监测血糖变化，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。

观察患者头晕、头痛症状的缓解情况，以及视物模糊是否改善。

观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等心血管并发症的表现。

观察患者的意识状态、瞳孔变化，警惕高血压脑病的发生。

（二）用药护理

降压药物：遵医嘱给予硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd口服。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。观察药物的疗效及不良反应，如硝苯地平可能引起面部潮红、头痛、下肢水肿等，缬沙坦可能引起头晕、乏力等。

降糖药物：遵医嘱给予二甲双胍片0.5gtid口服，联合胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射）。指导患者正确使用胰岛素，掌握注射部位、方法及注意事项。观察胰岛素的疗效及不良反应，如低血糖反应等。

调脂药物：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgqn口服。观察药物的疗效及不良反应，如肝功能异常、肌肉疼痛等。

（三）生活护理

休息与活动：指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。病情稳定后，逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，每次30分钟，每周至少5次。避免剧烈运动及情绪激动。

饮食护理：

控制总热量摄入，根据患者的体重、活动量制定每日饮食计划。

减少钠盐摄入，每日食盐摄入量5g。避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。

减少脂肪摄入，尤其是饱和脂肪和反式脂肪。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。

控制碳水化合物的摄入，选择低GI食物，如燕麦、糙米等。

戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。

口腔