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肛瘘术后中医护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

住院号：20250615008

入院时间：2025年6月15日

出院时间：2025年6月25日

主诉：肛周反复肿痛流脓2年，加重伴便血1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行破溃后流出少量脓液，症状缓解，但此后反复发作。1周前饮酒后症状加重，肛周持续肿痛，伴少量便血，色鲜红，无发热、寒战，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

专科检查：截石位肛周6点处可见一外口，挤压时有少量脓性分泌物溢出，指诊可触及条索状硬结通向肛内，肛门括约肌功能正常。

辅助检查：肛周MRI示：肛瘘（低位单纯性）。

诊断：中医诊断：肛漏（湿热下注证）；西医诊断：低位单纯性肛瘘。

治疗方案：行肛瘘切开术，术后予抗生素预防感染、止血、止痛等对症治疗，并配合中医特色护理。

二、中医护理评估

（一）四诊评估

望诊：患者神志清楚，精神尚可，面色红润，舌质红，苔黄腻。肛周外口周围皮肤红肿，有少量脓性分泌物。

闻诊：肛周有轻微异味。

问诊：患者自述肛周疼痛，呈持续性胀痛，排便时加重，伴有肛门坠胀感，大便日行1次，质软，带少量鲜血，小便黄，纳眠可，近期因担心病情睡眠质量稍差。

切诊：脉滑数。

（二）辨证分型

根据患者症状、体征及舌脉表现，辨证为湿热下注证。湿热之邪蕴结肛门，气血运行不畅，故