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右踝内固定取出术后护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李华

性别：男

年龄：38岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院时间：2025年11月15日

主诉：右踝骨折术后1年，要求取出内固定物。

既往史：2024年10月因高处坠落致右踝粉碎性骨折，行切开复位内固定术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右踝局部无红肿、压痛，关节活动度基本正常，可负重行走。X线片示：右踝骨折愈合良好，内固定物位置正常。

二、术前评估

（一）身体状况评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。

营养状况：患者饮食正常，无营养不良表现。

心理状态：患者对手术存在一定焦虑，担心术后恢复及再次受伤。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，无手术禁忌证。

（二）手术风险评估

麻醉风险：患者无麻醉药物过敏史，ASA分级Ⅰ级，麻醉风险较低。

手术并发症风险：可能出现出血、感染、神经损伤、内固定物残留等并发症，但发生率较低。

三、术后护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：术后每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每2小时一次，直至术后24小时。

意识状态观察：观察患者意识是否清醒，有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应。

伤口情况观察：观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。

患肢血液循环观察：观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，防止血管损伤或血栓形成。

（二）疼痛管理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后每4小时评估一次，记录疼痛评分。

药物镇痛：根据疼痛评分给予相应镇痛药物，如口服布洛芬（疼痛评分4-6分）或肌肉注射哌替啶（疼痛评分7-10分）。

非药物镇痛：指导患者采取舒适体位，抬高患肢，局部冷敷（术后24小时内）或热敷（术后24小时后），分散注意力（如听音乐、聊天等）。

（三）伤口护理

伤口换药：术后第1天换药，观察伤口愈合情况，如无异常，每3天换药一次，直至术后14天拆线。

保持伤口清洁干燥：告知患者避免伤口沾水，如敷料浸湿应及时更换。

预防感染：遵医嘱使用抗生素，观察患者体温变化及伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

（四）功能锻炼

术后早期锻炼（术后1-3天）：

踝关节被动活动：由护士或家属协助进行踝关节屈伸、内外翻活动，每次10-15分钟，每日3次。

股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌，保持5-10秒，放松5秒，重复10-20次，每日3组。

术后中期锻炼（术后4-7天）：

踝关节主动活动：患者主动进行踝关节屈伸、内外翻活动，逐渐增加活动范围，每次15-20分钟，每日3次。

直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，抬高患肢至30°-45°，保持5-10秒，放松5秒，重复10-20次，每日3组。

术后晚期锻炼（术后8-14天）：

负重训练：根据患者恢复情况，逐渐开始部分负重行走，如使用助行器或拐杖，每次10-15分钟，每日2-3次。

平衡训练：患者站立位，双脚与肩同宽，缓慢左右移动重心，逐渐增加难度，如闭眼或单脚站立，每次5-10分钟，每日2次。

（五）并发症预防

出血：术后密切观察伤口渗血情况，如渗血较多，及时通知医生处理。指导患者避免剧烈活动，防止伤口裂开。

感染：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，保持伤口清洁干燥。如出现发热、伤口红肿疼痛等感染迹象，及时报告医生。

深静脉血栓形成（DVT）：指导患者早期进行功能锻炼，促进血液循环。遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），观察患肢有无肿胀、疼痛加剧等DVT迹象。

关节僵硬：鼓励患者早期进行踝关节活动，防止关节粘连。如出现关节僵硬，可进行理疗（如超声波、蜡疗等）或手法松解。

四、出院指导

（一）伤口护理

保持伤口清洁干燥，术后14天拆线，拆线后2-3天方可沾水。

如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就医。

（二）功能锻炼

继续进行踝关节主动活动及负重训练，逐渐增加活动量和负重程度。

避免剧烈运动及重体力劳动，术后3个月内避免跑跳、爬山等活动。

定期复查X线片，了解骨折愈合情况及关节功能恢复情况。

（三）生活指导

注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。

饮食清淡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进伤口愈合。

保持心情舒畅，避免焦虑、紧张等不良情绪。

（四）复查时间

术后1个月、3个月、6个月复查X线片。

如出现患肢肿胀、疼痛加剧、活动受限等情况，及时就医。

五、护理效果评价

患者术后恢复良好，伤口一期愈合，无并发症发生。术后1个月复查X线片示：右踝骨折愈合良好，关节间隙正常。患者踝关节活动度基本恢复正常，可正常行走，生活自理能力良好。

本个案通过全面的术前评估、精心的