口腔皮瓣术后的护理个案.docVIP

右颊癌根治术联合前臂游离皮瓣修复术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，56岁，因“右颊部溃疡伴疼痛3月余”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒史。

诊断与治疗经过：

入院后经病理活检确诊为右颊部鳞状细胞癌（T2N0M0），于2025年10月15日在全麻下行右颊癌扩大切除术+右侧颈部淋巴结清扫术+左前臂游离皮瓣修复术+气管切开术。手术持续约6小时，术中成功将左前臂桡侧皮瓣（大小约6cm×8cm）移植至右颊部缺损区，吻合桡动脉-面动脉、头静脉-颈外静脉，皮瓣血运良好。术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回口腔科病房。

术后主要病情：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分（气管切开套管辅助呼吸），血压125/75mmHg。

局部情况：右颊部皮瓣颜色红润，皮温正常，毛细血管充盈时间约2秒；左前臂供区敷料干燥，无渗血渗液；气管切开处敷料清洁，痰液量少。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常，血糖5.8mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

皮瓣血运：术后24小时内每30分钟观察1次，皮瓣颜色（红润/苍白/紫绀）、皮温（与健侧对比）、毛细血管充盈试验（按压皮瓣1~2秒后松开，观察颜色恢复时间）、肿胀程度（轻度/中度/重度）及有无渗血渗液。

气道功能：气管切开术后，评估痰液黏稠度（稀痰/中痰/稠痰）、排痰能力（自主咳嗽/需吸痰），有无气道梗阻、肺部感染征象（如发热、呼吸急促、肺部啰音）。

疼痛程度：采用NRS疼痛评分法，患者主诉右颊部及左前臂疼痛评分为4~5分（中度疼痛），夜间疼痛加重。

营养状况：患者因口腔手术无法经口进食，术前体重65kg，术后需依赖鼻饲营养，评估吞咽功能（暂禁食）、胃肠功能（有无腹胀、腹泻）。

（二）心理社会评估

患者对术后容貌改变（右颊部肿胀、气管切开）存在焦虑，担心皮瓣存活及术后语言、进食功能恢复，情绪低落，睡眠质量差（每晚睡眠约4小时）。家属对护理操作（如吸痰、鼻饲）不熟悉，存在照顾压力。

（三）并发症风险评估

根据患者病情，术后高风险并发症包括：皮瓣坏死（血管吻合口血栓、血管痉挛）、肺部感染（气管切开后气道防御功能下降）、供区感染（左前臂切口愈合不良）、营养不良（进食障碍）。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

皮瓣血运障碍风险

血管痉挛、血栓形成、局部压迫

高

气道清理无效

气管切开后痰液黏稠、咳嗽反射减弱

高

疼痛

手术创伤、皮瓣牵拉、供区切口刺激

中

焦虑

担心皮瓣存活及功能恢复、容貌改变

中

营养失调：低于机体需要量

口腔手术禁食、鼻饲营养不足

中

有感染的风险

手术切口多、气管切开、免疫力下降

中

四、护理措施

（一）皮瓣血运维护（核心护理措施）

体位管理：

术后72小时内取半坐卧位（床头抬高30°~45°），避免头颈部过度活动，防止血管吻合口牵拉或扭曲。

禁止压迫皮瓣区域，避免侧卧于术侧；左前臂供区保持伸直位，用软枕垫高，避免受压。

血运观察与记录：

制定“皮瓣观察记录表”，内容包括观察时间、颜色、皮温、毛细血管充盈时间、肿胀度、渗液情况，发现异常立即报告医生。

若出现皮瓣苍白、皮温降低、毛细血管充盈时间延长（3秒），提示动脉供血不足；若皮瓣紫绀、肿胀明显、皮温升高，提示静脉回流障碍，需立即通知医生行探查术。

预防血管痉挛与血栓：

保暖：病房温度维持在22~25℃，避免冷风直吹皮瓣区域；用烤灯（距离皮瓣30~40cm）局部照射，保持皮温高于健侧1~2℃（注意避免烫伤）。

用药护理：遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/日（改善微循环）、罂粟碱30mg/6小时（解除血管痉挛），观察有无药物不良反应（如皮疹、血压下降）。

避免刺激：禁止在皮瓣区域冷敷、热敷或涂抹药物；吸痰时动作轻柔，避免刺激颈部血管。

（二）气道管理

气管切开护理：

保持切口清洁：每日更换气管切开敷料2次，用0.9%生理盐水清洁切口周围皮肤，观察有无红肿、渗液。

气道湿化：采用持续湿化法（输液泵控制0.45%氯化钠溶液5~10ml/h滴入气管套管），避免痰液黏稠结痂；每日雾化吸入2次（生理盐水+氨溴索），每次15分钟。

有效吸痰：严格无菌操作，吸痰管插入深度以超出气管套管末端1~2cm为宜，每次吸痰时间15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（4~6L/min）；观察痰液颜色、量及性质，若出现黄脓痰，及时留取痰培养。

拔管准备：术后7~10天，评估患者自主呼吸能力、吞咽功能及咳嗽反射，待病情稳定后遵医嘱试堵管（先堵1/2，再堵全管），观察24小时无呼吸困难后拔除气管套管，切口用无菌纱布覆盖，自行愈合。

（三）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注（每12小时1次），或羟考酮缓释片10mg口服（每12小