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急性胆囊炎手术后的护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，女性，58岁，因“右上腹持续性疼痛伴恶心呕吐2天”于2025年11月15日入院。患者既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，体重65kg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）60mg/L，肝功能示谷丙转氨酶（ALT）80U/L，谷草转氨酶（AST）65U/L，胆红素正常。腹部超声提示：胆囊增大，壁增厚（约4mm），腔内可见多个强回声光团伴声影，最大直径约1.2cm，胆囊周围可见少量渗出液。初步诊断为急性结石性胆囊炎，于入院当日急诊行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、术前评估

（一）生理评估

症状与体征：患者主诉右上腹疼痛呈持续性，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无畏寒、黄疸。查体可见右上腹局限性压痛，Murphy征阳性，提示胆囊炎症处于急性期。

实验室与影像学检查：白细胞及中性粒细胞升高，CRP显著增高，提示存在细菌感染；肝功能轻度异常，考虑为胆囊炎症累及肝细胞所致；腹部超声明确胆囊结石及炎症表现，为手术指征提供依据。

基础疾病：高血压病史需关注血压波动，术前需将血压控制在150/90mmHg以下，避免术中血压过高增加出血风险。

（二）心理与社会评估

患者因突发腹痛入院，对手术存在恐惧心理，担心术后恢复及并发症。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪。护士通过术前访视，向患者及家属详细解释手术方式、过程及术后注意事项，缓解其紧张情绪，取得配合。患者家庭经济状况良好，能承担手术及治疗费用，社会支持系统完善。

三、术后护理措施（分阶段）

（一）术后即时护理（术后0-6小时）

生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。患者术后血压波动在135-145/85-95mmHg，心率85-95次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。

体位护理：患者全麻未清醒时取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后若血压平稳，取半卧位，利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。

伤口与引流管护理：

伤口观察：腹腔镜手术伤口为3-4个0.5-1cm的穿刺孔，术后覆盖无菌敷料，需观察伤口有无渗血、渗液。患者术后伤口敷料干燥，无明显渗血。

引流管护理：腹腔引流管一根，妥善固定于床旁，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，术后初期引流液为淡红色血性液体，量约50ml，逐渐转为淡黄色清亮液体。

疼痛护理：术后患者主诉伤口疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为4-5分。遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，30分钟后疼痛缓解至2-3分。同时指导患者深呼吸、放松肌肉，转移注意力，减轻疼痛感受。

饮食与输液：术后禁食禁饮，给予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g），维持水电解质平衡。

（二）术后早期护理（术后6-24小时）

生命体征监测：改为每1小时监测一次，患者体温波动在37.5-38.0℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），体温逐渐恢复正常。

饮食护理：患者术后6小时无恶心、呕吐，肠鸣音恢复（约3-4次/分），可给予少量温开水。观察无不适后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），避免牛奶、豆浆等易产气食物，防止腹胀。

活动指导：鼓励患者早期下床活动，术后6小时协助患者在床上翻身、坐起，术后12小时在护士协助下下床站立，缓慢行走，促进胃肠蠕动恢复，预防下肢深静脉血栓形成。

引流管护理：引流液量逐渐减少，术后24小时引流液约30ml，颜色为淡黄色清亮液体，无血性或脓性液体。

（三）术后恢复期护理（术后1-3天）

饮食护理：患者胃肠功能逐渐恢复，术后第1天给予半流质饮食（如粥、烂面条），第2天过渡到软食（如软饭、蒸蛋），第3天可恢复普通饮食，但需避免油腻、辛辣刺激性食物，选择高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

活动指导：患者下床活动时间逐渐增加，术后第1天可在病房内行走10-15分钟，每日2-3次；术后第2天可在走廊行走，每次20-30分钟，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

伤口护理：术后第2天更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，穿刺孔无红肿、渗液，愈合良好。告知患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。

并发症观察与预防：

出血：观察伤口有无渗血，引流液颜色及量，若引流液为鲜红色且量超过100ml/h，需警惕腹腔内出血，及时报告医生处理