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胃切除术后吻合口瘘护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复上腹痛10年，加重伴黑便1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院后完善相关检查，胃镜提示胃窦部溃疡型癌，病理活检确诊为胃腺癌。腹部增强CT未见明显远处转移。经多学科会诊后，于入院第5天在全麻下行腹腔镜辅助远端胃切除术（D2淋巴结清扫）+毕Ⅱ式吻合术。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，予禁食、胃肠减压、抑酸、补液、抗感染等治疗。

术后第3天，患者诉上腹部胀痛，体温升至38.5℃，腹腔引流管引出淡血性液约200ml，略浑浊。急查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血淀粉酶正常；腹部平片未见膈下游离气体。考虑吻合口瘘可能，立即行腹部CT检查，提示吻合口周围少量积液，未见明显造影剂外溢。遵医嘱调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠，并加强营养支持治疗。术后第5天，患者体温仍波动在37.8-38.2℃，腹腔引流液转为黄绿色，伴粪臭味，量约300ml/d。复查血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比88%；引流液培养提示大肠埃希菌感染。明确诊断为胃切除术后吻合口瘘。

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：体温38.0℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状体征：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音减弱，约2次/分；腹腔引流管通畅，引出黄绿色浑浊液体，伴粪臭味。

实验室指标：

血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白105g/L，血小板计数250×10?/L。

生化指标：白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，总胆红素、转氨酶、电解质基本正常。

引流液培养：大肠埃希菌，对亚胺培南西司他丁钠敏感。

（二）心理社会状况评估

患者因术后出现并发症，担心预后及治疗费用，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理的依从性有所下降。家属情绪也较为紧张，对疾病相关知识缺乏了解。

（三）营养状况评估

患者术后一直禁食，依赖肠外营养支持，但白蛋白及前白蛋白水平较低，提示存在中度营养不良，不利于吻合口愈合。

三、护理问题

感染：与吻合口瘘导致消化液及细菌外溢有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、消化吸收障碍及感染消耗有关。

舒适度改变：与腹痛、腹胀、发热有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及医疗费用有关。

知识缺乏：缺乏吻合口瘘相关护理及康复知识。

四、护理目标

患者感染得到有效控制，体温恢复正常，引流液性状改善，白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围。

患者营养状况逐步改善，白蛋白、前白蛋白水平回升。

患者腹痛、腹胀、发热等症状缓解，舒适度提高。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握吻合口瘘相关护理及康复知识。

五、护理措施

（一）感染控制护理

引流管护理：

妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。

观察并记录引流液的颜色、性质、量，准确判断瘘口愈合情况。发现引流液突然减少或增多、性状改变时，及时报告医生。

每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。倾倒引流液前后均需洗手。

指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉导致脱出。

抗生素应用护理：

遵医嘱准确、及时应用敏感抗生素（亚胺培南西司他丁钠），注意观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等。

严格掌握抗生素的配伍禁忌和输注速度，确保药物疗效。

体温监测与护理：

每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，采取物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头等）或遵医嘱给予药物降温。

出汗较多时，及时更换衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

切口及皮肤护理：

观察手术切口有无红肿、渗液、裂开等情况，保持切口敷料清洁干燥。

若引流液不慎污染皮肤，及时用温水清洁，必要时涂抹皮肤保护剂，防止皮肤浸渍、糜烂。

（二）营养支持护理

肠外营养（PN）支持：

遵医嘱配置和输注肠外营养液，注意营养液的配伍禁忌，现配现用。

严格控制输注速度，使用输液泵匀速输注，避免过快或过慢引起不良反应。

观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，以及有无电解质紊乱、血糖异常等代谢并发症。

每日监测血糖、电解质、肝肾功能及营养指标（如白蛋白、前白蛋白），根据结果调整营养液配方。

肠内营养（EN）支持的过渡：

待患者感染控制、引流液明显减少、肠道功能有恢复迹象（如肠鸣音恢复、有排气）时，遵医嘱尝试经鼻空肠营养管给予肠内营养。

初始给予少量温生理盐水或肠内营养制剂（如能全力），浓度从低到高，速度从慢到快，逐渐增加剂量和浓度，密切观察患者有无不适反应。

输注过程中注意营养液的温度（38-40℃为宜），避免过冷或过热刺激胃肠道。

定期冲洗营养管