心梗介入的护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后个案护理

一、患者基本信息

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：企业管理人员

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd）；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）。

家族史：父亲65岁时因“急性心肌梗死”去世。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每周饮酒3-4次，每次约2两白酒。

二、病情概述

（一）主诉

患者因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。

（二）现病史

患者入院前2小时无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油片（0.5mg）后症状无明显缓解。遂拨打120急救电话，由急救车送入我院急诊科。

（三）入院查体

体温：36.8℃

脉搏：102次/分

呼吸：22次/分

血压：105/65mmHg

意识：清醒，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷。

心肺听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统查体：病理征未引出。

（四）辅助检查

心电图：入院时心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置。

实验室检查：

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25U/L（参考值0-25U/L）。

血常规：白细胞计数（WBC）：11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比（Neu%）：85%。

生化检查：血糖：12.5mmol/L，血钾：4.0mmol/L，血钠：138mmol/L，血氯：102mmol/L，肌酐（Cr）：85μmol/L。

影像学检查：床旁胸片示：双肺纹理清晰，心影大小正常。

（五）诊断与治疗

诊断：

急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

治疗经过：

患者入院后立即启动急性心肌梗死绿色通道，于15:00在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

造影结果示：左前降支（LAD）近段完全闭塞，TIMI血流0级；左回旋支（LCX）中段狭窄50%；右冠状动脉（RCA）中段狭窄40%。

于LAD近段植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI血流3级。

术后转入心血管重症监护病房（CCU）进一步治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

心率：术后心率波动于85-95次/分，律齐。

血压：术后血压波动于110-130/70-85mmHg。

心电图：术后心电图示V1-V5导联ST段较前回落0.1-0.2mV，T波倒置加深。

心肌损伤标志物：术后6小时cTnI：5.2ng/mL，CK-MB：120U/L；术后24小时cTnI：10.5ng/mL，CK-MB：250U/L；术后48小时cTnI：8.2ng/mL，CK-MB：180U/L。

呼吸系统：

呼吸频率：18-20次/分，呼吸平稳。

血氧饱和度：98%-100%（未吸氧状态下）。

消化系统：

术后患者无恶心、呕吐，食欲差，未进食。

泌尿系统：

术后尿量正常，色清，无肉眼血尿。

疼痛评估：

采用NRS疼痛数字评分法评估，术后患者胸骨后疼痛明显缓解，评分为2分（轻度疼痛）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病及手术治疗，存在明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及支架使用寿命。

社会支持系统：患者家属对其关心照顾，经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者文化程度较高，对疾病相关知识有一定了解，但因焦虑情绪，对部分治疗措施存在疑虑，如抗凝药物的长期服用。

四、护理问题

（一）疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

（二）焦虑与担心疾病预后、手术效果及支架使用寿命有关

（三）知识缺乏：缺乏急性心肌梗死术后康复及二级预防相关知识

（四）潜在并发症：

出血：与术中使用抗凝药物、术后穿刺部位压迫不当有关。

血栓形成：与支架内血栓形成、抗凝药物使用不足有关。

心力衰竭：与心肌梗死后心肌收缩力下降有关。

心律失常：与心肌缺血、再灌注损伤有关。

对比剂肾病：与使用对比剂有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°，减少心肌耗氧量。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，必要时每4-6小时重复使用。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无呼吸抑制、低血压等不良反应。

病情观察：持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压、血氧饱