乳腺癌术后复发护理个案.docVIP

乳腺癌术后复发患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者女性，52岁，已婚，育有一子。2022年3月因“发现左乳肿块1月余”入院，行左乳癌改良根治术，术后病理提示：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-）、Ki-67（+，30%）。术后行AC-T方案辅助化疗8周期，随后口服他莫昔芬内分泌治疗。2024年10月患者因“左胸壁肿块伴疼痛1周”再次入院，胸部CT提示左胸壁软组织肿块，考虑肿瘤复发，穿刺活检病理证实为乳腺癌复发。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：患者左胸壁可见一大小约3.0cm×2.5cm的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，局部皮肤发红，伴有压痛。患者自述疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性胀痛，夜间加重。

营养状况：患者身高160cm，体重52kg，BMI为20.3kg/m2，近1个月体重下降3kg，食欲减退，进食量减少约1/3。

实验室检查：血常规：Hb105g/L，WBC4.2×10?/L，PLT156×10?/L；肝肾功能、电解质基本正常；肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml，CA15345U/ml，均高于正常范围。

（二）心理社会