肠梗阻腹胀的护理个案.docVIP

肠梗阻患者腹胀症状的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：男性，58岁，因“持续性腹胀伴腹痛48小时，停止排气排便24小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：有2型糖尿病史10年，规律服用二甲双胍（0.5gtid），血糖控制可；无手术史、腹部外伤史。

现病史：患者48小时前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，伴恶心、呕吐胃内容物1次（量约200ml），无咖啡样物；24小时前停止排气排便，腹胀进行性加重，伴阵发性绞痛，无发热、呕血。急诊查腹部立位平片示“小肠扩张伴气液平”，腹部CT提示“回肠末端梗阻，肠壁水肿，未见明显肿瘤或结石影”，遂以“急性肠梗阻”收入院。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神差，痛苦面容；腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进（10次/分），可闻及气过水声；肛门指检未触及包块，退出指套无血染。

辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；血生化：K?3.4mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，血糖6.8mmol/L；血气分析：pH7.38，PaCO?40mmHg，PaO?95mmHg，BE-1mmol/L。

治疗方案：入院后予禁食水、胃肠减压、静脉补液（纠正电解质紊乱、补充能量）、生长抑素抑制消化液分泌、头孢哌酮舒巴坦抗感染、解痉止痛等保守治疗，密切观察病情变化。

二、护理评估

1.生理功能评估

消化系统：腹胀明显（腹部膨隆，腹围92cm），腹痛评分（NRS）6分（中度疼痛），胃肠减压引流出黄绿色液体约300ml/日，无排气排便；肠鸣音亢进。

营养与代谢：禁食状态，BMI21kg/m2，血清白蛋白35g/L（正常下限），电解质紊乱（低钾血症）。

体液平衡：皮肤弹性可，尿量约1500ml/日，血压稳定，但因胃肠减压及呕吐存在液体丢失风险。

2.心理社会评估

患者因突发疾病、禁食禁水及腹胀疼痛，出现焦虑情绪，担心病情加重需手术治疗；家属对疾病认知不足，存在紧张情绪。

3.风险评估

压疮风险：Braden评分18分（低风险），但需长期卧床，需加强皮肤护理。

深静脉血栓风险：Caprini评分3分（中等风险），予气压治疗预防。

误吸风险：胃肠减压期间，患者恶心呕吐反射存在，需警惕误吸。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

腹胀、腹痛：与肠梗阻导致肠腔扩张、肠壁缺血痉挛有关。

体液不足：与呕吐、胃肠减压、禁食导致液体及电解质丢失有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肠梗阻疾病相关知识及术后康复知识。

潜在并发症：肠坏死、肠穿孔、感染性休克、电解质紊乱加重。

四、护理措施

1.腹胀与腹痛的护理

胃肠减压护理：妥善固定胃管，确保胃管在胃内（每班回抽胃液或听诊气过水声确认）；保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日用生理盐水20ml冲洗胃管1次；观察引流液的颜色、性质及量（正常为黄绿色胃液，若出现血性液体提示肠黏膜损伤或出血）；每日更换引流袋，严格无菌操作；口腔护理每日2次，防止口腔黏膜干燥及感染。

体位护理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°~45°），减轻腹部张力，缓解腹胀；若患者腹痛剧烈，可协助取屈膝侧卧位，放松腹部肌肉。

疼痛管理：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射解痉止痛，用药后观察腹痛缓解情况（NRS评分降至3分以下）；避免使用吗啡类止痛药（以免掩盖病情或加重肠麻痹）；采用非药物镇痛方法，如腹部热敷（温度40℃~45℃，避免烫伤）、分散注意力（听音乐、聊天）等。

病情观察：每2小时评估腹胀程度（测量腹围并记录）、腹痛性质及持续时间；观察肠鸣音变化（若肠鸣音由亢进转为减弱或消失，提示肠坏死可能）；记录排气排便情况，若出现少量排气，提示梗阻缓解。

2.体液不足的护理

静脉补液护理：遵医嘱予0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15ml静脉滴注（补钾速度20mmol/h），纠正低钾血症；补充平衡液1500ml/日，维持有效循环血量；记录24小时出入量（包括胃肠减压量、尿量、呕吐量），若尿量30ml/h，及时报告医生调整补液速度。

电解质监测：每日复查血生化，观察血钾、钠、氯变化，根据结果调整补液方案；若患者出现乏力、心律失常（如早搏），提示低钾血症加重，需立即处理。

3.心理护理

沟通与支持：每日与患者及家属沟通，耐心解释肠梗阻的病因、治疗方案及预后，告知保守治疗有效的案例，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理安慰。

信息提供：用通俗易懂的语言讲解胃肠减压、禁食等治疗的必要性，避免患者因不适自行拔管或进食；向家属说明病情变化的观察要点，