白内障-术后-护理查房.docVIP

白内障术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：眼科病房3床

患者姓名：张某

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025012345

诊断：双眼年龄相关性白内障（右眼术后）

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、轮转护士孙某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）现病史

患者因“双眼渐进性视力下降5年，加重1年”入院。入院时视力：右眼0.1，左眼0.3。专科检查示双眼晶状体混浊（右眼C3N2P2，左眼C2N1P1）。于2025年12月24日在局麻下行右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术，手术过程顺利，术后安返病房。

（二）术后情况

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，均平稳。

眼部情况：右眼敷料清洁干燥，无渗血渗液。打开敷料后可见结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（-），人工晶状体位置正，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼情况同前。

症状：患者诉右眼轻微异物感，无明显疼痛、畏光、流泪等不适。

饮食睡眠：饮食正常，睡眠良好。

心理状态：患者对术后视力恢复有一定期待，情绪稳定。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：采用数字评分法（NRS）评估，患者右眼疼痛评分为1分，属于轻度疼痛。

视力：术后未拆纱布前，右眼视力无法评估；左眼视力0.3。

眼部症状：结膜轻度充血，无明显水肿。

全身状况：无高血压、糖尿病等慢性病史，肝肾功能正常。

（二）心理社会评估

认知程度：患者及家属对白内障术后护理知识有一定了解，但对具体的注意事项掌握不够全面。

心理状态：患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

家庭支持系统：家属陪伴在旁，支持力度良好。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分≤2分。

护理措施：

评估疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素。

指导患者闭目休息，减少眼球转动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加眼压的动作。

遵医嘱给予非甾体类抗炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）滴眼，每日4次。

保持病房安静、舒适，光线柔和，避免强光刺激。

与患者沟通交流，分散其注意力，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、眼部防御功能下降有关

护理目标：患者住院期间无眼部感染发生。

护理措施：

严格执行无菌操作技术，尤其是在进行眼部护理时。

指导患者勿用手揉眼，勿让污水流入眼内。

遵医嘱按时滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）和糖皮质激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液），注意药物的正确使用方法和间隔时间。

观察眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染征象，发现异常及时报告医生。

保持病房空气清新，定期进行空气消毒。

（三）知识缺乏：缺乏白内障术后自我护理知识

护理目标：患者及家属能掌握白内障术后自我护理知识。

护理措施：

向患者及家属详细讲解白内障术后的注意事项，包括：

眼部保护：术后1个月内避免揉眼、碰撞眼部；洗脸、洗头时避免污水入眼。

活动与休息：术后当天宜卧床休息，避免剧烈运动、低头弯腰动作；术后1周内避免重体力劳动。

饮食指导：清淡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免辛辣刺激性食物。

用药指导：教会患者及家属正确滴眼药水的方法，强调按时按量用药的重要性。

复诊指导：告知患者术后1天、1周、1个月、3个月需按时复诊，如有视力突然下降、眼痛、畏光、流泪等不适，应及时就诊。

发放白内障术后护理健康宣教手册，供患者及家属随时查阅。

采用提问的方式，评估患者及家属对知识的掌握程度，及时给予补充和强化。

（四）焦虑：与担心术后视力恢复效果有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态面对术后恢复。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听其concerns。

向患者解释白内障手术的成功率及术后视力恢复的一般过程，增强其信心。

鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。

介绍成功案例，帮助患者树立信心。

五、护理效果评价

疼痛：患者术后24小时内疼痛评分维持在1-2分，未出现明显疼痛加剧。

感染预防：患者眼部无红肿、分泌物增多等感染迹象。

知识掌握：通过提问，患者及家属能正确回答大部分术后护理注意事项，如滴眼药水的方法、饮食要求等。

心理状态：患者情绪稳定，对术后恢复充满信心。

六、讨论与指导（主查人李护士长）

（一）讨论

关于术后疼痛：白内障术后轻微疼痛是正常现象，主要与手术创伤有关。护理上应重点观察疼痛的性质和程度，区分是正常反应还是并发症（如眼压升高、感染）引起的疼痛。目前患者疼痛评分较低，无需特殊处理，继续观察即可。

关于感染预防：眼部感染是白内障术后严重的并发症之一，预防是关键。护理人员必须严格执行无菌操作，同时加强对患者及家属的健康教育，使其认识到感染的危害性