护理的职业目标与个案.docVIP

一例急性心肌梗死患者的个案护理：以职业目标为导向的全周期照护实践

一、病例概述

患者男性，65岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）。入院时心电图提示V1-V5导联ST段抬高，心肌酶谱显著升高，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。患者入院时焦虑明显，对疾病预后及后续康复存在担忧。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

症状体征：胸骨后持续性疼痛，伴大汗、恶心，无呕吐。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）250U/L，肌红蛋白（Myo）300ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）15ng/ml；血常规、电解质、肝肾功能基本正常；随机血糖11.2mmol/L。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病及疼痛产生明显焦虑，担心疾病导致残疾或死亡，对治疗费用及家庭负担表示担忧。

社会支持：患者配偶及子女均在外地工作，住院期间主要由护工照料，社会支持系统相对薄弱。

健康认知：对心肌梗死的病因、治疗及康复知识了解不足，存在“病好了就不用再管”的错误认知。

（三）护理问题识别

疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心绞痛有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后及家庭负担有关。

知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的治疗、康复及二级预防知识。

血糖控制不佳：与应激状态及原有糖尿病控制不良有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

三、护理目标设定

（一）短期目标（住院期间）

患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

焦虑情绪减轻，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时下降≥50%。

掌握急性心肌梗死的治疗、康复及二级预防知识，能正确复述至少3项核心内容。

血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。

无严重并发症发生。

（二）长期目标（出院后3-6个月）

患者能坚持规律服药，定期复查，血压、血糖、血脂控制在理想范围。

掌握心脏康复训练方法，逐步恢复日常生活能力及工作能力。

建立健康的生活方式，如戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动等。

心理状态稳定，能积极应对疾病带来的生活改变。

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

药物治疗：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，直至疼痛缓解。同时给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服负荷剂量。

非药物干预：

绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视。

给予持续吸氧（2-4L/min），改善心肌缺氧。

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

疼痛评估：每30分钟评估1次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及时调整治疗方案。

（二）心理护理

沟通支持：护士每日与患者沟通至少2次，耐心倾听其诉求，给予情感支持，解释疾病治疗过程及预后，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪。

家庭支持：联系患者家属，鼓励其通过视频通话等方式给予患者关心，必要时协调社工提供心理援助。

（三）健康教育

疾病知识教育：采用口头讲解、图文手册、视频播放等方式，向患者及家属讲解急性心肌梗死的病因、治疗原则、并发症预防及康复要点。重点强调**“时间就是心肌，时间就是生命”**的理念，指导患者及家属识别胸痛症状，掌握急救方法。

用药指导：详细讲解出院后需长期服用的药物（如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物）的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。

饮食指导：制定低盐、低脂、低糖的饮食方案，每日食盐摄入量＜5g，脂肪摄入量＜总热量的30%，饱和脂肪酸＜总热量的7%。鼓励患者多吃蔬菜、水果、全谷物，适量摄入优质蛋白质（如鱼、禽、豆制品）。

运动指导：根据患者心功能情况，制定个体化的运动康复计划。急性期（发病1周内）绝对卧床休息；亚急性期（发病1-2周）可在床上进行肢体被动运动；恢复期（发病2-4周）可逐渐下床活动，从床边站立、缓慢行走开始，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

血糖管理：指导患者监测血糖，每日4次（空腹、三餐后2小时），记录血糖变化。根据血糖情况调整饮食及降糖药物剂量，必要时遵医嘱使用胰岛素治疗。

（四）并发症预防与护理

心律失常监测：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生处理。

心力衰竭预防：严格控