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脑卒中溶栓恢复护理个案

一、患者基本资料

姓名：张某某

性别：男

年龄：65岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年3月10日

入院科室：神经内科

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd）；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g，tid），血糖控制尚可；否认冠心病、房颤、高脂血症等病史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支；偶有饮酒，约每周1-2次，每次白酒50-100ml。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因“脑梗死”去世。

二、入院评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

神经系统检查：

左侧中枢性面舌瘫（左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏）。

左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级；右侧肢体肌力5级。

左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉减退。

言语功能：混合性失语（能理解部分简单指令，但表达困难，言语含糊）。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

（二）辅助检查

头颅CT（入院时）：未见明显出血灶，脑实质未见明显异常密度影。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）32s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。

血糖：7.8mmol/L（随机）。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。

肝肾功能、电解质：未见明显异常。

（三）心理社会评估

患者因突发肢体无力、言语障碍，担心疾病预后及给家庭带来负担，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。家庭经济状况良好，家属支持度高。

三、诊断与治疗

（一）诊断

急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

混合性失语

（二）治疗方案

静脉溶栓治疗：入院后经评估符合静脉溶栓指征（发病时间4.5小时，NIHSS评分12分），无溶栓禁忌证，于入院后1小时给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗（剂量：0.9mg/kg，总剂量67.5mg，其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内静脉滴注）。

抗血小板聚集：溶栓24小时后，给予阿司匹林肠溶片（100mg，qd）联合氯吡格雷片（75mg，qd）双联抗血小板治疗，持续21天，之后改为单药抗血小板。

调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mg，qn。

控制血压：硝苯地平缓释片20mg，bid（根据血压调整剂量，目标血压140/90mmHg）。

控制血糖：继续口服二甲双胍（0.5g，tid），监测血糖，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。

改善循环、营养神经：丁苯酞氯化钠注射液（100ml，bid）、依达拉奉注射液（30mg，bid）、甲钴胺注射液（0.5mg，qd）静脉滴注。

康复治疗：溶栓后24小时开始早期康复干预，包括肢体功能训练、言语训练、吞咽功能训练等。

四、护理问题与护理措施

（一）护理问题1：躯体活动障碍与脑卒中导致左侧肢体肌力下降有关

护理目标：患者左侧肢体肌力逐渐恢复，能独立完成部分日常生活活动（如穿衣、进食）。

护理措施：

体位护理：

保持良肢位摆放，预防关节挛缩和肌肉萎缩。仰卧位时，左侧肩关节外展45°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋关节外展15°-30°，膝关节微屈，踝关节保持中立位（可使用足托）。健侧卧位时，左侧上肢前伸，肩关节外展，肘关节伸直；左侧下肢屈髋屈膝，下方垫软枕。患侧卧位时，左侧肩关节前伸，避免受压，肘关节伸直，腕关节背伸；左侧髋关节伸直，膝关节微屈。

每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。

肢体功能训练：

早期被动训练：溶栓后24小时，在康复师指导下，协助患者进行左侧肢体的被动关节活动度训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动10-15次/组，每天2-3组。训练时注意动作缓慢、轻柔，避免过度用力导致关节损伤。

主动训练：当患者左侧肢体肌力有所恢复（如上肢肌力达到3级，下肢肌力达到4级），指导其进行主动训练，如床上桥式运动、