腓骨骨折术后日常护理查房.docVIP

右腓骨下段骨折术后恢复期护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

床号：骨外科3床

住院号XX

入院时间：2025年6月12日

诊断：右腓骨下段闭合性骨折（AO分型：44-B2型）

手术时间：2025年6月15日

手术方式：右腓骨下段骨折切开复位内固定术（钢板螺钉固定）

查房时间：2025年6月27日10:00

主诉

患者因“右踝部外伤后疼痛、肿胀伴活动受限1小时”入院。

现病史

患者于入院前1小时骑电动车时不慎摔倒，右踝部着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。急诊X线片示：右腓骨下段斜形骨折，骨折端移位明显。遂以“右腓骨下段骨折”收入我科。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟史20年，每日约10支；偶有饮酒史，量少。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）专科情况

患肢情况

疼痛：VAS评分3分（静息时），活动时约5分。

肿胀：右踝部及小腿下段轻度肿胀，较前明显消退。

皮肤：右小腿下段及踝部皮肤完整，无破损、发红、水疱。皮肤温度正常，与健侧对比无明显差异。

感觉：右足背、足底感觉正常，无麻木感。

血运：右足背动脉搏动可触及，搏动有力，与健侧对称。足趾毛细血管充盈时间2秒。

活动：右踝关节主动活动受限，被动活动时患者诉轻微疼痛。足趾主动活动良好。

伤口情况

手术切口位于右腓骨下段外侧，长约8cm。切口敷料干燥、清洁，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.0。

X线片：术后复查X线片示右腓骨下段骨折复位良好，钢板、螺钉位置正常，无松动、断裂。

（三）心理社会评估

患者对骨折愈合及术后功能恢复存在一定担忧，担心影响日后工作和生活。家属支持良好，能积极配合治疗和护理。

（四）日常生活能力评估

Barthel指数评分：85分（轻度依赖）。主要依赖项目为：洗澡、上下楼梯。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与骨折创伤、手术切口及患肢肿胀有关

护理目标

患者疼痛减轻或消失，VAS评分≤3分。

护理措施

体位护理：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg，每日2次），观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，及时调整护理措施。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关

护理目标

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

护理措施

体位护理：协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时注意保护患肢，避免骨折部位受压或扭曲。

皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部等）。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

压疮预防：使用气垫床，骨隆突处垫软枕或减压贴，避免局部长期受压。

（三）知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼及自我护理知识

护理目标

患者及家属能掌握骨折术后康复锻炼方法及自我护理知识。

护理措施

康复锻炼指导

早期（术后1-2周）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练（即大腿肌肉绷紧、放松），每次10-15分钟，每日3-4次；进行踝关节跖屈、背伸训练（在无痛范围内），每次10-15分钟，每日3-4次。

中期（术后2-4周）：逐渐增加踝关节活动范围，可进行踝关节内外翻训练；开始进行直腿抬高训练，抬高高度以患者能耐受为宜，每次10-15分钟，每日3-4次。

后期（术后4周以后）：根据骨折愈合情况，逐渐开始负重训练。先从部分负重开始，逐渐过渡到完全负重。可借助助行器或拐杖行走。

自我护理指导

饮食指导：告知患者多进食富含钙、蛋白质、维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，以促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

伤口护理：告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水。如发现敷料渗湿、污染或伤口红肿、疼痛加剧，应及时告知医护人员。

患肢保护：告知患者避免患肢负重过早，避免剧烈运动或外伤，防止骨折移位或内固定松动