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- 2026-03-16 发布于江西
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颅内肿瘤开颅切除术后患者护理综合查房报告
一、查房基本信息
患者信息：
姓名：张某
性别：男
年龄：52岁
床号：神经外科3床
住院号：NS2025110803
入院时间：2025年11月8日
手术时间：2025年11月12日
查房时间：2025年11月18日（术后第6天）
查房地点：神经外科病房
主持人：李护士长（副主任护师）
参与人员：责任护士王某、轮转护士赵某、实习护士刘某、神经外科主治医师陈某
查房主题：颅内肿瘤开颅切除术后并发症预防与康复护理
二、病例汇报（责任护士王某）
（一）主诉与现病史
患者因“间断头痛伴右侧肢体乏力3个月，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现前额部胀痛，呈阵发性，休息后可缓解，未予重视；1周前头痛频率增加至每日3-4次，伴右侧上肢持物不稳、下肢行走拖沓，无恶心呕吐、意识障碍及癫痫发作。外院头颅MRI提示：左侧额叶占位性病变（大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm），考虑胶质母细胞瘤可能。为进一步治疗收入我院神经外科。
（二）术前评估
生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。
神经系统：神志清楚，GCS评分15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级；病理征未引出。
辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常；心电图示窦性心律，大致正常。
（三）手术与术后恢复
患者于11月12日在全麻下行“左侧额叶肿瘤开颅切除术+硬脑膜修补术”，术中完整切除肿瘤组织（术后病理提示胶质母细胞瘤WHOⅣ级），手术时长约4小时，术中出血约300ml，未输血。术后转入ICU监护24小时，于11月13日转回普通病房。
术后恢复情况：
11月13日（术后第1天）：神志嗜睡，GCS评分13分（E4V3M6）；双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力3级；予心电监护、氧气吸入（3L/min）、20%甘露醇125mlq8h脱水降颅压、头孢曲松钠抗感染、丙戊酸钠预防癫痫。
11月15日（术后第3天）：神志转清，GCS评分15分；右侧肢体肌力3+级；复查头颅CT提示术区少量渗血（约10ml），无明显脑水肿；停心电监护，改鼻导管吸氧（2L/min）。
11月17日（术后第5天）：右侧肢体肌力4级；切口敷料干燥，无渗血渗液；已拔除尿管，可自行排尿；医嘱予流质饮食过渡至半流质。
（四）现存护理问题
潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、癫痫发作、肺部感染。
躯体活动障碍：与术后右侧肢体肌力下降有关。
知识缺乏：缺乏术后康复训练及肿瘤后续治疗的相关知识。
焦虑：与担心疾病预后及术后生活质量有关。
三、护理评估与重点观察（轮转护士赵某）
（一）生命体征监测
体温：术后第1-3天波动于37.5-38.2℃（吸收热），第4天起降至36.8-37.2℃；今日晨测T36.9℃。
血压：术后持续维持在120-140/75-90mmHg，未出现高血压或低血压波动（避免血压骤升导致颅内再出血，或血压过低影响脑灌注）。
意识与瞳孔：每2小时评估1次，今日神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；GCS评分15分，未出现意识障碍或瞳孔变化。
（二）切口与引流管护理
头部切口：采用无菌敷料覆盖，每日更换1次；今日观察切口无红肿、渗液，局部皮温正常，缝线在位无松动。
引流管：术后留置头部硬膜外引流管1根，于术后第3天（11月15日）拔除；拔除后切口愈合良好，无脑脊液漏。
（三）肢体功能评估
右侧上肢肌力4级（可对抗中等阻力完成动作，如握力约20kg），右侧下肢肌力4级（可独立站立，行走需辅助）；左侧肢体肌力5级。
关节活动度：右侧肩、肘、腕关节被动活动无受限，主动活动范围约正常的80%。
（四）心理状态评估
患者对病理结果（胶质母细胞瘤）存在恐惧，反复询问“还能活多久”“会不会瘫痪”；对后续放疗、化疗的副作用表示担忧；家属情绪紧张，对护理操作过度关注。
四、护理措施与效果评价（责任护士王某）
（一）并发症预防护理
潜在并发症
护理措施
效果评价
颅内出血
1.卧床休息，床头抬高15-30°，避免剧烈咳嗽、用力排便；
2.控制血压在130-150/80-90mmHg；
3.观察意识、瞳孔及肢体活动变化，每2小时1次。
术后未出现意识障碍、瞳孔不等大等出血征象；复查CT提示术区渗血已吸收。
脑水肿
1.严格遵医嘱予20%甘露醇快速静滴（15-30分钟内滴完）；
2.记录24小时出入量，维持负平衡500-1000ml；
3.观察有无头痛、呕吐、视乳头水肿。
患者头痛明显缓解，未出现喷射性呕吐；今日复查电解质提示血钾3.5mmol/L（正常范围）。
颅内感染
1.保持切口敷料干燥，严格无菌操作；
2.观察体温变化
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