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小肠穿孔切除术后护理个案

一、患者基本情况

患者男性，45岁，因突发腹部剧烈疼痛6小时入院。既往有胃溃疡病史5年，未规律服药。入院时查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。腹部CT提示：腹腔游离气体，考虑消化道穿孔。急诊行剖腹探查术，术中见距回盲部约50cm处小肠有一约2.0cm×1.5cm穿孔，周围肠壁水肿明显，行小肠穿孔修补+部分小肠切除术。术后诊断：小肠穿孔、弥漫性腹膜炎。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。

伤口情况：腹部正中切口，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引出淡血性液体约50ml；留置胃管1根，引出墨绿色胃液约100ml；留置导尿管1根，引出淡黄色尿液约200ml。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分7分。

营养状况：患者术前因腹痛禁食，术后禁食水，营养状况较差，白蛋白28g/L。

（二）心理社会评估

患者对手术效果担忧，担心术后恢复情况，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

体液不足：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食水、消化吸收功能障碍有关