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右肺下叶切除术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

床号：胸外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：右肺下叶腺癌（T2N0M0，ⅡA期）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：胸腔镜辅助下右肺下叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

查房日期：2025年12月24日

二、病情介绍（责任护士汇报）

（一）术前情况

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月”入院，胸部CT提示右肺下叶占位性病变，直径约3.5cm，无纵隔淋巴结肿大及远处转移。术前肺功能检查示FEV1/FVC为75%，可耐受手术。患者有30年吸烟史，每日20支，已戒烟1周。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第4天，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸壁3个腔镜切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管已于术后第3天拔除。

疼痛管理：主诉伤口疼痛评分（NRS）为3分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊，疼痛控制可。

呼吸功能：鼓励深呼吸、有效咳嗽，目前可自行完成，未出现肺部感染征象。

活动能力：可床边站立及缓慢行走，活动后无明显气促。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损：与肺组织切除、呼吸功能下降有关

护理措施：

氧疗支持：术后持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度，维持在95%以上。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每日3次，每次10-15分钟；使用呼吸训练器，每日3组，每组10次，促进肺复张。

有效咳嗽排痰：协助患者翻身、拍背，鼓励自主咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），预防肺部感染。

（二）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理措施：

疼痛评估：每4小时使用NRS评分评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。

药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或弱阿片类药物（如曲马多），观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者采用分散注意力法（如听音乐、聊天）或冷敷（术后48小时内）缓解疼痛。

（三）潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔积液

护理措施：

病情观察：密切监测体温、呼吸频率、痰液性状，定期复查血常规及胸部X线。

体位护理：术后6小时取半卧位，利于呼吸和引流；鼓励早期下床活动，每日2-3次，每次10-15分钟。

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果，增强机体抵抗力。

（四）焦虑：与担心疾病预后、术后恢复有关

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，解释术后恢复过程及注意事项，缓解其紧张情绪。

家庭参与：鼓励家属陪伴，给予情感支持，增强患者信心。

四、健康教育要点

（一）出院后自我管理

呼吸功能锻炼：坚持腹式呼吸和缩唇呼吸，每日2-3次，每次15分钟，持续3个月。

伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动，术后1个月内避免提重物。

饮食指导：戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含蛋白质的食物（如瘦肉、鱼类）。

（二）复查计划

术后1个月、3个月、6个月复查胸部CT、肺功能及肿瘤标志物。

若出现呼吸困难、胸痛、发热等症状，及时就诊。

五、查房总结

患者术后恢复顺利，生命体征平稳，疼痛控制良好，未出现明显并发症。目前护理重点为呼吸功能锻炼和预防肺部感染，需继续加强健康教育，指导患者及家属掌握出院后自我护理方法，促进康复。

护理目标：患者出院前可独立完成呼吸功能锻炼，掌握伤口护理及复查要点，无并发症发生。

记录人：李护士

查房医师：王主任

日期：2025年12月24日

（注：本查房记录根据临床护理规范及患者实际情况制定，具体措施需结合患者个体差异调整。）