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脊髓瘤护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

诊断：胸10-11节段脊髓瘤（神经鞘瘤）

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情概述

患者因“双下肢麻木、无力伴行走困难2个月，加重1周”入院。2个月前无明显诱因出现双下肢麻木感，以小腿后侧为主，呈持续性，未予重视；1个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，同时出现双下肢无力，行走时需扶墙，伴大小便费力；1周前症状明显加重，无法独立行走，需轮椅辅助，遂至我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。胸10平面以下痛觉、触觉减退，双下肢肌力3级，肌张力增高，膝腱反射亢进，病理征阳性。脊柱无明显畸形，胸10-11棘突压痛（+）。

辅助检查：

脊柱MRI：胸10-11节段椎管内可见一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，考虑神经鞘瘤，脊髓受压明显。

血常规、肝肾功能、凝血功能：未见明显异常。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，均在正常范围。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，于2025年6月15日在全麻下行“胸10-11椎管内肿瘤切除术”，手术过程顺利，肿瘤完整切除。术后予脱水、营养神经、预防感染等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

身体评估

神经系统：胸10平面以下感觉减退，双下肢肌力3级，大小便费力，提示脊髓受压明显。

循环系统：血压135/85mmHg，心率78次/分，无胸闷、气促等不适。

心理状态：患者因担心手术效果及预后，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。

社会支持评估：患者家属对其关心照顾，经济状况良好，能承担治疗费用。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml。

神经系统：术后6小时，患者诉伤口疼痛，VAS评分5分。双下肢感觉较术前有所恢复，痛觉、触觉较前敏感，双下肢肌力3+级，肌张力较前降低。

并发症评估：术后第1天，患者出现腹胀，未排气，考虑与麻醉及卧床有关。

四、护理问题

（一）术前护理问题

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

躯体移动障碍：与脊髓受压导致双下肢无力有关。

排尿、排便异常：与脊髓受压影响自主神经功能有关。

（二）术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：脑脊液漏、感染、深静脉血栓形成等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

五、护理措施

（一）术前护理措施

心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解手术的目的、方法、过程及成功案例，增强其信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

躯体移动障碍护理

协助患者翻身、拍背，每2小时1次，防止压疮。

指导患者进行双下肢主动及被动功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成。

为患者提供助行器、轮椅等辅助器具，方便其移动。

排尿、排便护理

鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，预防泌尿系统感染。

指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液。

若患者出现尿潴留，可采用诱导排尿法，如听流水声、热敷下腹部等，必要时行导尿术。

（二）术后护理措施

疼痛护理

评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊、盐酸曲马多注射液等。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻伤口张力。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，缓解疼痛。

皮肤护理

保持床铺清洁、干燥、平整，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

按摩受压部位，促进血液循环，预防压疮。

指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。

并发症预防及护理

脑脊液漏：密切观察伤口敷料及引流情况，若引流液量增多、颜色变清，提示可能出现脑脊液漏，应及时报告医生，抬高床头15-30°，减少脑脊液流出，必要时行手术修补。

感染：保持伤口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，遵医嘱使用抗生素。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

深静脉血栓形成：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练等，每2小时1次，每次10-15分钟