精致女生骨折日常护理个案.docVIP

右踝关节骨折术后患者精细化康复护理个案

一、个案情况

患者基本信息

患者姓名：林某

性别：女

年龄：28岁

职业：互联网公司UI设计师

文化程度：本科

入院日期：2025年3月15日

出院日期：2025年3月22日

主诉：右踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限6小时。

骨折情况

患者因下楼梯时踩空致右踝关节扭伤，当即感剧烈疼痛，无法站立行走。急诊X线检查示：右外踝骨折（Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型Ⅳ度），伴踝关节半脱位。遂行右外踝骨折切开复位内固定术，术中植入锁定钢板1枚、螺钉4枚。术后诊断为右外踝骨折（AO分型：44-B2型）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，术后生命体征平稳。

局部情况：右踝关节敷料清洁干燥，无渗血渗液。患肢轻度肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动正常。VAS疼痛评分：静息时3分，活动时5分。

营养状况：身高165cm，体重52kg，BMI19.1，营养中等。

睡眠状况：因疼痛及体位不适，睡眠质量较差，每晚约4-5小时。

心理状态：患者对术后恢复进程及可能遗留的功能障碍表示担忧，存在焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分18分（中度焦虑）。

（二）社会心理评估

家庭支持：患者独居，父母在外地，主要由男友提供生活照料，但男友工作繁忙，无法全程陪护。

经济状况：有基本医疗保险，经济压力中等。

职业需求：作为UI设计师，需要长时间伏案工作并使用电脑，对踝关节的灵活性和稳定性有较高要求。

个人诉求：患者注重个人形象，对长期佩戴支具、可能出现的瘢痕及下肢肌肉萎缩表示担忧，希望能尽快恢复正常生活和工作。

三、护理目标

近期目标（术后1-2周）：

控制患肢肿胀，VAS疼痛评分降至2分以下。

预防切口感染、下肢深静脉血栓等并发症。

患者掌握正确的体位摆放及踝泵运动方法。

焦虑情绪缓解，HAMA评分降至14分以下。

中期目标（术后3-8周）：

踝关节活动度（ROM）达到：背伸10°，跖屈20°，内翻5°，外翻5°。

患肢肌力恢复至4级以上。

患者能独立完成助行器辅助下的室内行走。

掌握并坚持进行系统的康复训练计划。

远期目标（术后9-12周及以后）：

踝关节ROM达到：背伸15°，跖屈30°，内翻10°，外翻10°。

患肢肌力恢复至5级，步态基本正常。

患者能独立完成日常活动，恢复部分工作能力。

对康复效果满意，回归正常社会角色。

四、护理措施

（一）术后急性期护理（术后1-2周）

此阶段以减轻疼痛肿胀、预防并发症、早期功能锻炼为核心。

疼痛与肿胀管理

体位管理：指导患者卧床时保持患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流。翻身时使用枕头或楔形垫维持患肢中立位，避免内翻或外翻。

冷疗：术后72小时内，每日3次，每次20分钟，使用冰袋（外包毛巾）冷敷患处，以减轻局部充血和水肿。

药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，以控制疼痛。

观察记录：每日评估患肢肿胀程度（采用周径测量法，以髌骨下缘10cm处为测量点）、皮肤温度、颜色及末梢循环情况，及时发现异常。

切口与并发症护理

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，术后第3天换药，观察切口愈合情况。指导患者避免敷料污染，如不慎浸湿，及时告知医护人员。

DVT预防：

基础预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，避免脱水。保持大便通畅，避免腹压增高。

物理预防：术后第1天开始，每日穿戴医用弹力袜（踝部压力23-32mmHg），并使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟。

药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，持续至术后7-10天。

神经血管观察：密切观察患肢足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及运动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。

早期功能锻炼指导

踝泵运动：术后第1天即可开始。指导患者主动、缓慢地进行踝关节背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，每组10-15次，每日3-4组。

股四头肌等长收缩：指导患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，保持5秒后放松，每组15-20次，每日3-4组。

直腿抬高训练：术后3-5天，在踝泵运动和股四头肌收缩的基础上，进行直腿抬高训练。患者仰卧，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-45°，保持5秒后缓慢放下，每组10-15次，每日2-3组。

心理护理与健康教育

沟通与疏导：每日与患者进行至少15分钟的有效沟通，耐心解答其关于手术效果、康复进程及注意事项的疑问，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，以缓解焦虑情绪。

健康教育：发放图文并茂的《踝关节骨折术后康复手册》，详细讲解术后体位、饮食、用药、功能锻炼及复查时间等内