尾骨骨折后期的护理个案.docVIP

尾骨骨折后期康复护理个案

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“下楼梯时不慎摔倒，臀部着地致骶尾部疼痛伴活动受限1月余”入院。患者1月前下楼梯时踩空摔倒，臀部直接撞击台阶边缘，当即感骶尾部剧烈疼痛，无法站立及坐下，遂至当地医院急诊就诊。经X线检查提示“尾骨骨折（远端移位）”，予卧床休息、止痛药物（布洛芬缓释胶囊0.3gbid）及局部冷敷处理。1月后患者自觉疼痛缓解不明显，坐位及站立位转换时疼痛加剧，伴排便时肛门坠胀感，为求进一步康复治疗收入我科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，心肺腹未见明显异常。专科检查：骶尾部局部压痛（+），叩击痛（+），肛门指检可触及尾骨远端向后移位，直肠黏膜光滑，无触痛及肿块。骨盆正侧位X线片示：尾骨远端骨折，断端向后移位约0.5cm，骨折线模糊，可见少量骨痂形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者坐位及站立位转换时疼痛评分为7分，静卧时疼痛评分为3分。疼痛主要位于骶尾部，呈持续性钝痛，排便时疼痛加剧。

活动能力评估：患者因疼痛无法长时间坐位，站立位及行走时需双手扶腰，步态蹒跚。日常生活活动能力（ADL）评分：进食10分，修饰5分，洗澡0分，穿衣5分，控制大便10分，控制小便10分，如厕5分，床椅转移5分，行走5分，上下楼梯0分，总分60分，提示患者日常生活活动能力中度受损。

排便功能评估：患者诉排便时肛门坠胀感明显，排便时间延长，大便干结，2-3天排便一次。

（二）心理社会评估

患者因骨折后疼痛及活动受限，担心骨折愈合不良影响日后生活，出现焦虑、抑郁情绪。采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评估，SAS评分58分，SDS评分55分，提示患者存在轻度焦虑及抑郁情绪。

三、护理问题

疼痛：与尾骨骨折未愈合、局部软组织损伤及神经刺激有关。

活动无耐力：与疼痛、骨折后活动受限有关。

便秘：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理及排便时疼痛有关。

焦虑、抑郁：与担心骨折愈合不良、生活能力下降有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者活动能力逐渐恢复，ADL评分提高至80分以上。

患者排便通畅，大便性状正常，排便时间缩短。

患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分≤50分，SDS评分≤53分。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取侧卧位或俯卧位休息，避免仰卧位及长时间坐位。坐位时可使用气垫圈或减压坐垫，减少骶尾部压力。站立位及行走时指导患者保持挺胸抬头姿势，避免弯腰驼背，减轻骶尾部牵拉。

物理治疗：遵医嘱予骶尾部红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。

药物治疗：遵医嘱予塞来昔布胶囊0.2gbid口服止痛，告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察药物疗效及不良反应。

心理护理：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持及安慰。指导患者采用放松训练、音乐疗法等方式缓解疼痛，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等。

（二）活动能力训练

早期活动训练：在疼痛缓解的前提下，指导患者进行早期活动训练。包括：

床上翻身训练：指导患者双手支撑床面，健侧下肢屈膝，将身体重心移向健侧，然后缓慢翻身至侧卧位。

坐位训练：从短时间坐位开始，逐渐延长坐位时间。坐位时指导患者保持上半身直立，避免弯腰，使用气垫圈或减压坐垫。

站立位及行走训练：在患者能够耐受坐位的基础上，指导患者进行站立位及行走训练。站立位训练时，指导患者双手扶床或助行器，缓慢站立，保持身体平衡。行走训练时，指导患者使用助行器，保持步态平稳，避免跌倒。

康复锻炼：在患者骨折愈合良好的前提下，指导患者进行康复锻炼，包括：

盆底肌训练：指导患者进行收缩肛门的动作，每次收缩10秒，放松10秒，重复10-20次，每日3-4次，增强盆底肌力量，改善排便功能。

腰背肌训练：指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，增强腰背肌力量，改善脊柱稳定性。

（三）排便功能护理

饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，避免进食辛辣刺激性食物。

排便习惯养成：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后或晚餐后尝试排便，排便时集中注意力，避免玩手机或阅读报纸。

药物治疗：遵医嘱予乳果糖口服液15mlbid口服，软化大便，促进排便。必要时可使用开塞露塞肛，缓解便秘症状。

腹部按摩：指导患者或家属进行腹部按摩，以脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动。

（四）心理护理

心理支持：与患者建立良好的护患关系，关心、体贴患者，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持及安慰。

健康教育：向患者及家属讲解尾骨骨折