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腰部骨刺术后护理查房

时间：2025年12月27日15:00

地点：骨科病房302床

参加人员：护士长、责任护士、实习护士、值班医生

患者信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

诊断：腰椎骨质增生（L4-L5节段）伴神经根压迫

手术日期：2025年12月20日

手术方式：腰椎后路减压融合内固定术

一、患者病情汇报

责任护士：

患者李建国，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，MRI提示L4-L5椎间盘突出、椎体后缘骨刺形成，压迫右侧神经根。12月20日在全麻下行腰椎后路减压融合内固定术，术中切除L4-L5节段增生骨赘及突出椎间盘组织，植入椎弓根螺钉及融合器。术后第7天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，心率72次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除。现患者可佩戴腰围在床边坐起，右下肢麻木感较术前明显缓解，但仍有轻微疼痛（VAS评分3分）。

二、护理评估与问题分析

（一）疼痛管理

现状：患者术后疼痛较术前显著减轻，但活动时仍感腰部及右下肢牵拉痛，影响睡眠及康复训练依从性。

原因：手术创伤未完全愈合，神经根水肿尚未消退，体位改变时肌肉牵拉刺激。

护理措施：

遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，必要时加用氨酚羟考酮片5mgq6h。

指导患者采用放松训练（如腹式呼吸、渐进性肌肉松弛）缓解疼痛。

协助患者保持舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时采用轴线翻身法。

（二）体位与活动指导

现状：患者术后首次下床时出现头晕、乏力，现可短时间床边站立，但步态不稳。

原因：长期卧床导致体位性低血压，腰部肌肉力量减弱，平衡能力下降。

护理措施：

指导患者佩戴腰围（硬质腰围，上缘至肋下缘，下缘至髂嵴下方）下床活动，限制腰部前屈、旋转动作。

制定渐进性活动计划：

术后第7-10天：床边坐起（每次10-15分钟，每日3-4次）→站立（每次5-10分钟）。

术后第11-14天：室内缓慢行走（每次15-20分钟，每日2-3次）。

活动时专人陪护，防止跌倒。

（三）伤口与引流管护理

现状：伤口敷料干燥，无红肿、渗液，引流管已拔除（术后48小时引流量50ml）。

潜在风险：伤口感染、愈合不良。

护理措施：

每日观察伤口情况，严格无菌操作更换敷料（术后第3天、第7天各换药1次）。

指导患者保持伤口清洁干燥，避免淋浴，可采用擦浴方式清洁身体。

监测体温及血常规，若出现发热（38.5℃）、伤口疼痛加剧等症状，及时报告医生。

（四）神经功能观察

现状：患者右下肢麻木感减轻，但足背伸肌力仍为4级（正常5级），膝反射减弱。

原因：术前神经根长期受压导致神经功能损伤，术后恢复需要时间。

护理措施：

每日评估下肢感觉、运动功能（如足趾活动、肌力分级），记录变化。

指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次）、直腿抬高训练（术后第3天开始，每次抬高30°-45°，保持5秒，重复10次），促进神经功能恢复。

遵医嘱给予甲钴胺片0.5mgtid口服，营养神经。

（五）并发症预防

深静脉血栓（DVT）：患者卧床期间活动减少，血液高凝状态。

护理措施：穿抗血栓弹力袜，每日下肢按摩（从踝部向大腿方向），遵医嘱使用低分子肝素钙注射液4000IUqd皮下注射（术后第1-7天）。

肺部感染：长期卧床导致肺活量下降，痰液排出不畅。

护理措施：指导患者深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次），必要时雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgbid）。

压疮：患者体型偏胖（BMI28），长期卧床易发生骶尾部压疮。

护理措施：使用气垫床，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，加强营养支持（高蛋白、高维生素饮食）。

（六）心理与睡眠护理

现状：患者因担心术后恢复效果，出现焦虑情绪，夜间入睡困难（每晚睡眠4-5小时）。

原因：对手术效果不确定，疼痛影响睡眠，环境改变。

护理措施：

与患者及家属沟通，解释术后恢复过程及预期效果，增强信心。

创造安静舒适的睡眠环境（如拉窗帘、调暗灯光、减少噪音）。

睡前指导患者听轻音乐、温水泡脚，必要时遵医嘱给予唑吡坦片10mgqn口服。

三、护理计划与目标

护理问题

护理目标

护理措施

评价指标

疼痛管理

术后2周内VAS评分3分，睡眠质量改善

药物镇痛+非药物镇痛（放松训练、体位指导）

VAS评分、睡眠时长（6小时/晚）

体位与活动

术后2周内可独立室内行走，无头晕、跌倒

佩戴腰围+渐进性活动计划+专人陪护

活动耐力（行走时间20分钟）、跌倒发生率0

伤口护理

伤口一期愈合，无感染迹象

无菌换药+伤口观察+体温监测

伤口愈合情况（无红肿、渗液）、体温正常

神经功能恢复

术后4周内下肢肌力恢复至4+级，感觉障碍消失

踝泵运动+直腿抬高训练+营养神经药物

肌力分级、感觉评估（麻木感消失）

并发症