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成都术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：成都市某三甲医院外科病房302床

患者姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：20251200302

诊断：胆囊结石伴胆囊炎（腹腔镜胆囊切除术术后第3天）

主查护士：张护士（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）

二、病情汇报（责任护士李护士）

术前情况：患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腹部超声提示胆囊结石（多发，最大约1.2cm），胆囊壁增厚（约0.5cm）。完善术前检查后，于2025年12月26日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

术后恢复情况：

生命体征：术后第1天，体温37.5℃（低热），脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；术后第2天，体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg；今日（术后第3天），体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压118/68mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿、硬结。

饮食情况：术后第1天禁食水，第2天给予流质饮食（米汤、藕粉），患者无腹胀、腹痛等不适，今日改为半流质饮食（粥、烂面条），进食后无明显不适。

活动情况：术后第1天卧床休息，协助床上翻身；第2天可床边坐起，在家人搀扶下缓慢行走5-10分钟；今日可自行在病房内缓慢行走，活动后无头晕、乏力等症状。

管道情况：术后留置尿管，于术后第2天拔除，拔除后患者自行排尿顺畅，尿液颜色清亮，量约1500ml/日。

实验室检查：术后第1天血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；术后第3天复查血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，指标基本恢复正常。

三、护理评估（主查护士张护士）

生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微疼痛，评分为2分，可耐受，未使用止痛药物。

皮肤评估：患者皮肤完整，无压疮、皮疹等。

心理社会评估：患者对术后恢复情况较为满意，情绪稳定，但对出院后的饮食、活动等方面存在一定担忧。

护理问题及措施

疼痛：与手术创伤有关。措施：指导患者取舒适体位，避免剧烈活动；必要时遵医嘱给予止痛药物。

知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关。措施：向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等方面的知识；发放康复指导手册。

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。措施：密切观察生命体征及伤口情况；保持伤口敷料清洁干燥；遵医嘱使用抗生素预防感染。

四、讨论与分析（管床医生刘医生）

病情分析：患者腹腔镜胆囊切除术术后第3天，生命体征平稳，伤口愈合良好，无明显并发症迹象，恢复情况符合预期。

治疗建议：

继续给予抗生素预防感染，明日可考虑停用。

鼓励患者适当增加活动量，促进胃肠功能恢复。

饮食逐渐过渡到软食，避免油腻、辛辣刺激性食物。

术后1周复查腹部超声，了解腹腔内情况。

五、护理指导（主查护士张护士）

饮食指导

术后1个月内避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等。

多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。

少食多餐，避免暴饮暴食。

活动指导

术后1周内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，可进行散步、太极拳等轻度运动。

术后2周可逐渐恢复正常活动，但仍需避免重体力劳动。

注意休息，保证充足的睡眠。

伤口护理

保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水。

术后7-10天可拆除伤口缝线，拆除后观察伤口有无红肿、渗液等情况。

如伤口出现疼痛加剧、红肿、渗液等异常情况，应及时就医。

出院指导

遵医嘱按时服药，如有不适及时就诊。

定期复查，术后1周、1个月、3个月各复查1次，以后每半年复查1次。

保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。

六、总结

本次护理查房对李某患者腹腔镜胆囊切除术术后第3天的恢复情况进行了全面评估，患者目前生命体征平稳，伤口愈合良好，无明显并发症迹象。通过本次查房，明确了患者当前的护理问题及措施，为后续的护理工作提供了指导。同时，向患者及家属进行了详细的康复指导，提高了患者的自我护理能力，促进了患者的康复。

七、结尾

本次护理查房到此结束。感谢各位医护人员的参与和配合。希望通过我们的共同努力，能够为患者提供更加优质、高效的护理服务，帮助患者早日康复。