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慢性肺源性心脏病急性加重期合并呼吸衰竭患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休矿工

入院日期：2025年10月12日

入院科室：呼吸与危重症医学科

主诉：反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促、双下肢水肿1周，意识模糊2小时。

二、病情概述

患者有15年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，长期吸烟史（40年，20支/日，已戒5年）。1周前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴活动后气促（平地行走10米即需休息）、夜间不能平卧，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，未予规范治疗。2小时前家属发现其意识模糊、答非所问，遂急诊入院。

入院查体：T38.5℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?82%（未吸氧）。嗜睡状态，球结膜水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进；腹软，肝肋下3cm，质软有压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，中性粒细胞88%，Hb160g/L；

血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿）；

胸部CT：双肺慢性支气管炎改变，肺气肿，双肺散在炎症浸润影，肺动脉增宽（主干直径18mm）；

心脏彩超：右心室扩大（右室舒张末期内径26mm），肺动脉高压（估测肺动脉收缩压55mmHg），三尖瓣中度反流。

入院诊断：

慢性肺源性心脏病（失代偿期）；

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

Ⅱ型呼吸衰竭；

肺性脑病早期；

肺部感染。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重通气功能障碍，表现为呼吸急促（28次/分）、发绀、SpO?低，且因肺部感染加重气道阻塞，进一步降低肺通气/血流比值；同时意识模糊导致咳嗽反射减弱，痰液引流不畅，形成“感染-缺氧-意识障碍”的恶性循环。

循环功能：右心衰竭导致体循环淤血，出现肝大、下肢水肿；肺动脉高压加重心脏负荷，心率增快（112次/分）提示心脏代偿功能下降。

神经系统：PaCO?潴留（78mmHg）引发肺性脑病，表现为嗜睡、球结膜水肿，若不及时纠正，可能进展为昏迷。

感染与营养：体温升高、白细胞计数增高提示感染活跃；长期慢性疾病导致营养消耗增加，患者体重指数（BMI）仅18.2kg/m2，存在轻度营养不良。

（二）心理与社会评估

患者因病情反复、生活自理能力下降，存在焦虑情绪；家属对疾病认知不足，此前未重视长期规范治疗，入院后因患者意识障碍表现出明显紧张。

四、护理诊断

根据患者病情，首要护理诊断为“气体交换受损：与肺通气/换气功能障碍、肺部感染有关”——此诊断直接关联呼吸衰竭与肺性脑病，是威胁患者生命的核心矛盾；次要诊断包括“清理呼吸道无效”“体液过多”“意识障碍”“体温过高”“焦虑（家属）”等。

五、护理目标

（一）短期目标（入院72小时内）

患者SpO?维持在90%~95%，PaCO?降至60mmHg以下，意识转清；

咳嗽、咳痰减轻，痰液能顺利排出；

体温降至正常范围，感染得到初步控制；

气促症状缓解，可半卧位休息。

（二）长期目标（住院期间至出院）

呼吸功能改善，活动耐力提升（平地行走50米无明显气促）；

双下肢水肿消退，肝大回缩；

患者及家属掌握疾病自我管理知识，避免短期内再入院。

六、护理措施（重点突出“首要护理”逻辑）

（一）维持有效气体交换——首要护理措施

此措施是打破“缺氧-CO?潴留-肺性脑病”恶性循环的关键，需优先落实。

氧疗护理

方式：采用低浓度低流量持续吸氧（氧流量1~2L/min），避免高浓度吸氧导致呼吸中枢抑制（COPD患者长期PaCO?潴留，呼吸中枢对CO?敏感性降低，主要依赖低氧刺激外周化学感受器维持呼吸）。

监测：每30分钟观察SpO?变化，维持在90%~95%；每日复查血气分析，根据PaO?、PaCO?调整氧流量（若PaCO?较前升高＞5mmHg，需降低氧流量0.5L/min）。

护理：确保鼻导管通畅，每日更换鼻导管，防止鼻腔黏膜损伤；向家属强调“不可自行调大氧流量”的重要性，避免意外发生。

机械通气准备与护理

患者入院时意识模糊，若经氧疗2小时后PaCO?仍＞80mmHg或意识障碍加重，需立即行无创正压通气（NIPPV）。护理上提前备好呼吸机、面罩，协助患者取半卧位（床头抬高30°~45°），调整面罩松紧度（以能插入1指为宜），避免漏气；通气期间每小时观察呼吸频率、节律及人机同步性，若出现呕吐、窒息风险需立即改为有创通气。

呼吸功能锻炼

待患者意识转清后，指导其进行缩唇呼吸（用鼻吸气，缩唇成口哨状缓慢