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张桂兰奶奶临终关怀护理个案

一、个案基本情况

患者信息：张桂兰，女，82岁，退休教师，2025年3月因“肺癌晚期伴全身多处转移”入住我院安宁疗护病房。患者身高158cm，体重42kg，BMI16.9（重度营养不良）。

既往病史：高血压病史20年，糖尿病史15年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年。

入院诊断：

右肺腺癌IV期（T4N3M1c）

骨转移（右侧肋骨、腰椎多发）

肝转移

恶性胸腔积液

2型糖尿病

高血压3级（极高危）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

心理社会评估：

患者退休前为中学语文教师，性格温和，注重尊严。

丈夫已故，育有一女一子，均在外地工作，由护工长期照料。

宗教信仰：无明确宗教信仰，但有传统家庭观念。

心理状态：初期拒绝接受病情，存在焦虑、抑郁情绪，后期逐渐接受现实，但对死亡有恐惧。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛管理：患者主诉右侧胸背部持续性疼痛，NRS评分7-8分，活动时加重。

呼吸困难：静息状态下即感气短，RR28次/分，SpO?88%-90%（未吸氧）。

营养支持：食欲极差，每日进食量不足200ml流质，白蛋白25g/L，存在严重营养不良。

心理支持：患者情绪低落，不愿与人交流，对死亡有明显恐惧。

尊严维护：患者因身体虚弱、大小便失禁，出现自我价值感降低。

（二）护理目标

疼痛控制：将疼痛NRS评分降至3分以下，患者能安静休息。

呼吸改善：呼吸困难缓解，RR降至20次/分以下，SpO?维持在92%以上。

营养改善：每日进食量增加至500ml以上，白蛋白水平稳定或略有提升。

心理调适：患者情绪稳定，能主动表达内心感受，接受死亡现实。

尊严维护：患者保持身体清洁，自我感觉良好，家属理解并支持患者需求。

三、护理措施实施

（一）疼痛管理

药物干预：

遵医嘱给予吗啡缓释片30mgq12h口服，必要时加用吗啡注射液5mg皮下注射（q4h）。

联合使用加巴喷丁胶囊0.3gtid，缓解神经病理性疼痛。

用药后30分钟评估疼痛评分，调整药物剂量。

非药物干预：

指导患者采用放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松），每日3次，每次15分钟。

使用音乐疗法：播放患者喜爱的古典音乐（如《梁祝》），每日2次，每次30分钟。

调整舒适体位：抬高床头30°-45°，右侧胸背部垫软枕，减轻局部压迫。

（二）呼吸困难护理

氧疗支持：

给予鼻导管吸氧2L/min，维持SpO?92%-95%。

必要时使用无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式），IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O。

体位管理：

指导患者采取前倾坐位（身体前倾，双肘支撑于床旁桌），减轻呼吸困难。

每2小时协助翻身拍背，促进痰液排出。

药物治疗：

遵医嘱给予呋塞米20mgivqd，减轻肺水肿。

布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇5mg雾化吸入bid，缓解气道痉挛。

（三）营养支持

饮食调整：

与营养科协作，制定个性化饮食方案：

每日保证蛋白质摄入50g（如鸡蛋羹、鱼肉泥、蛋白粉）。

提供高热量流质饮食（如牛奶、藕粉、营养米糊），每日5-6次，每次100-150ml。

避免油腻、刺激性食物，食物温度控制在38℃-40℃。

肠内营养：

经鼻胃管给予肠内营养制剂（如能全力），初始剂量50ml/h，逐渐增加至100ml/h。

每日监测胃残余量，若200ml暂停输注，防止误吸。

静脉营养：

遵医嘱给予复方氨基酸、脂肪乳剂静脉输注，补充能量和蛋白质。

每日监测电解质、肝肾功能，及时调整补液方案。

（四）心理支持

沟通技巧：

采用倾听式沟通：每日固定时间与患者交流，耐心倾听其诉求，不打断、不评判。

使用开放式提问：如“您今天感觉怎么样？”“有什么想和我聊聊的吗？”

避免使用“你要坚强”“别担心”等空洞安慰语，而是给予共情回应：“我知道您现在很难受，我会一直陪着您。”

家属支持：

组织家属进行“死亡教育”，讲解临终关怀的意义，指导家属如何陪伴患者。

鼓励家属每日陪伴患者，回忆共同经历的美好时光，增强患者的归属感。

放松疗法：

每日进行冥想训练：引导患者想象宁静的自然场景（如海边、森林），每次15分钟。

播放患者喜爱的老歌（如《茉莉花》），唤起美好回忆。

（五）尊严维护

身体清洁：

每日进行床上擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其注意会阴、肛周护理。

使用气垫床，每2小时翻身1次，预防压疮。

协助患者进行口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。

隐私保护：

进行护理操作时，注意遮挡患者身体，拉上床帘。

尊重患者意愿，如患者不愿见陌生人，提前告知并避免不必要的打扰。

自主决策：

鼓励患者参与护理计划制定，如选择饮食种类、衣物款式、活动时间等。

尊重患者对治疗的选择，如患者拒绝有创操作（如深静脉穿刺），及时与医生沟通并调整方案。

四、护理效果评价

（一）生理指标改善

疼痛控制：入