动脉夹层术后疼痛护理查房.docVIP

主动脉夹层术后疼痛护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年X月X日15:00-16:00

地点：心血管外科监护室（CCU）

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、赵护士、孙护士、轮转护士2名

患者床号：3床

患者姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

诊断：StanfordA型主动脉夹层，高血压病3级（极高危）

手术日期：2025年X月X日

查房主题：主动脉夹层术后疼痛评估与护理干预

二、病例汇报（责任护士：王护师）

（一）简要病史

患者因“突发胸背部撕裂样疼痛6小时”入院，急诊行主动脉CTA提示StanfordA型主动脉夹层，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉近端。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。入院后急诊在全麻体外循环下行“升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”，手术顺利，术后转入CCU监护。

（二）术后病情

生命体征：术后第3天，体温37.8℃，心率95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg（静脉泵入硝酸甘油5μg/kg/min维持），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛情况：患者主诉胸背部及手术切口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性胀痛，活动或深呼吸时加重，影响睡眠及情绪。

其他情况：神志清楚，精神状态一般，切口敷料干燥，引流管通畅，引流量约50ml/h（淡血性），四肢末梢循环良好，肌力正常。

三、护理评估

（一）疼痛评估

疼痛部位：胸背部（夹层原发部位）、手术切口（胸骨正中切口）。

疼痛性质：胸背部为持续性胀痛，手术切口为锐痛。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为6分（中度疼痛）。

诱发因素：翻身、咳嗽、深呼吸、情绪紧张。

缓解因素：静卧休息、分散注意力可部分缓解。

伴随症状：无恶心呕吐、头晕头痛，但有焦虑、烦躁情绪。

（二）生理评估

心血管系统：血压控制在目标范围（120-140/70-90mmHg），心率偏快（与疼痛应激有关）。

呼吸系统：呼吸频率正常，但因疼痛不敢深呼吸及有效咳嗽，肺部听诊右肺底可闻及少量湿啰音。

神经系统：神志清楚，对答切题，但因疼痛导致睡眠障碍（昨夜睡眠约4小时）。

心理状态：患者表现出明显焦虑，担心疼痛提示病情加重，对治疗效果信心不足。

（三）社会心理评估

患者为企业管理人员，对自身病情及预后较为担忧，希望尽快康复。

家属支持系统良好，妻子及子女均在旁陪护。

四、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、术后组织水肿、主动脉壁应激反应有关。

焦虑：与疼痛不适、担心疾病预后有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、环境刺激有关。

潜在并发症：肺部感染（与疼痛导致不敢有效咳嗽有关）。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，舒适度提高。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达6小时以上。

患者能有效咳嗽咳痰，肺部听诊湿啰音消失，无肺部感染发生。

五、护理措施与依据

（一）疼痛管理

药物镇痛：

措施：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时，每6小时评估一次疼痛，根据NRS评分调整药物剂量。

依据：主动脉夹层术后疼痛剧烈，PCIA能提供持续、稳定的镇痛效果，减少患者因疼痛引起的应激反应，利于血压控制和组织修复。

非药物镇痛：

舒适体位：协助患者取半坐卧位或斜坡卧位，减轻胸部张力，缓解疼痛。

放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。

分散注意力：鼓励患者听轻音乐、与家属聊天，或使用手机观看视频，转移对疼痛的注意力。

物理治疗：在疼痛部位（非切口处）进行冷敷或热敷（根据医嘱），促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。

病情观察：

密切观察疼痛性质、部位、程度的变化，警惕因疼痛突然加剧或性质改变提示的病情变化（如残余夹层进展、吻合口漏等）。

观察镇痛药物的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等，尤其注意舒芬太尼对呼吸的影响。

（二）心理护理

沟通与解释：向患者及家属详细解释术后疼痛的必然性、原因及持续时间，告知目前的镇痛方案和预期效果，减轻其焦虑和恐惧。

鼓励表达：鼓励患者表达疼痛感受和心理需求，耐心倾听，给予情感支持。

成功案例分享：适当分享同类手术患者的康复经历，增强患者信心。

（三）睡眠管理

创造舒适环境：保持病房安静，拉上窗帘，调节适宜的温湿度（温度22-24℃，湿度50%-60%）。

减少干扰：尽量集中进行护理操作，避免在患者休息时打扰。

辅助睡眠：在镇痛效果良好的基础上，遵医嘱给予镇静催眠药物（如右佐匹克隆片3mg，睡前口服）。

（四）预防肺部感染

有效咳嗽指导：在充分镇