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脑卒中后吞咽障碍患者营养支持个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、吞咽障碍（洼田饮水试验Ⅲ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，糖尿病病史10年，规律服用硝苯地平控释片、二甲双胍，血压、血糖控制尚可。

入院时营养状况：身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2，血清白蛋白34g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白115g/L（正常范围120-160g/L），存在轻度营养不良风险。

二、护理评估

（一）吞咽功能评估

采用洼田饮水试验评估吞咽功能：患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水过程。结果显示，患者饮水时出现呛咳，分2次以上饮完，且有呛咳，评定为Ⅲ级，提示存在中度吞咽障碍。

（二）营养风险筛查

使用NRS2002营养风险筛查量表评估，患者得分3分（疾病严重程度1分+营养状况受损1分+年龄≥70岁1分），存在营养风险，需制定营养支持计划。

（三）膳食摄入评估

患者发病前饮食规律，每日主食约200g，蛋白质摄入以鸡蛋、瘦肉为主，但因吞咽困难，入院后仅能少量进食流质食物，每日摄入量约500kcal，远低于每日所需能量（约1800kcal）。

（四）实验室指标评估

血清白蛋白：34g/L（轻度降低）

血红蛋白：115g/L（轻度贫血）

前白蛋白：180mg/L（正常范围200-400mg/L，提示近期营养摄入不足）

血糖：空腹7.2mmol/L（控制不佳）

三、护理问题

吞咽功能障碍：与脑卒中导致的球麻痹有关，表现为饮水呛咳、进食困难。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致摄入不足、高代谢状态有关，表现为血清白蛋白、前白蛋白降低，体重下降。

有误吸的风险：与吞咽反射减弱、咳嗽反射迟钝有关。

知识缺乏：患者及家属对脑卒中后营养支持的重要性、吞咽训练方法不了解。

四、护理措施

（一）吞咽功能训练

基础训练（每日3次，每次20分钟）：

口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、卷舌、张闭口等动作，增强口腔肌肉力量。

吞咽反射训练：用冰棉签刺激软腭、舌根及咽后壁，诱发吞咽反射，每次刺激5-10次，以提高吞咽敏感性。

咳嗽训练：指导患者深吸气后用力咳嗽，增强咳嗽反射，预防误吸。

摄食训练（每日2次，每次30分钟）：

体位调整：协助患者取坐位或半坐位（床头抬高30°-45°），头稍前屈，减少食物反流和误吸风险。

食物选择：选择稠厚流质或半流质食物（如米糊、蛋羹、藕粉），避免稀薄液体（如水、果汁），防止呛咳。

进食技巧：指导患者小口慢咽，每口食物量约5-10ml，进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧。

（二）营养支持措施

肠内营养支持：

途径选择：因患者吞咽障碍明显，经口进食不足，入院后第3天给予鼻胃管喂养，保证营养摄入。

营养制剂选择：选用糖尿病专用型肠内营养制剂（如瑞代），每日给予1500ml，分5次输注，能量密度1kcal/ml，含蛋白质40g，碳水化合物200g，脂肪30g，满足患者每日能量需求（约1500kcal）。

输注方式：采用持续泵入，速度从50ml/h逐渐增加至100ml/h，避免胃肠道不适。

膳食调整：

当患者吞咽功能改善（洼田饮水试验Ⅱ级）后，逐渐过渡到经口进食。先给予稠厚流质（如米糊），再过渡到半流质（如粥、烂面条），最后恢复软食。

指导家属制作高蛋白、高维生素、低盐、低脂的食物，如鱼肉粥、豆腐脑、蔬菜泥等，保证每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（约74g）。

血糖监测与控制：

每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量，将血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，避免高血糖影响伤口愈合和营养代谢。

（三）误吸预防措施

口腔护理：每日2次口腔清洁，保持口腔湿润，减少细菌滋生，预防吸入性肺炎。

体位管理：进食后避免立即翻身、拍背，防止食物反流。夜间睡眠时床头抬高15°-30°，减少胃食管反流。

病情观察：密切观察患者有无咳嗽、气促、发热等症状，一旦出现误吸，立即停止进食，协助患者取侧卧位，拍背促进痰液排出，必要时吸痰。

（四）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解脑卒中后吞咽障碍的原因、营养支持的重要性，强调早期训练和营养干预对预后的影响。

吞咽训练指导：示范吞咽训练方法，指导家属协助患者进行每日训练，记录训练效果。

饮食指导：发放饮食指导手册，告知患者及家属食物选择、进食体位、进食速度等注意事项，避免进食坚果、汤圆等易导致呛咳的食物。

五、护理效果

（一）吞咽功能改善

入院后第2周，患者洼田饮水试验评定为Ⅱ级（饮水时无呛咳，分2次饮完），可经口进食半流质食物，无需鼻胃管喂养。第4周，洼田饮水试验评定为Ⅰ级（饮水顺利，无呛咳），可正常进食软食。

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