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腰椎椎体成型术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025012345

诊断：腰椎压缩性骨折（L1椎体）

手术时间：2025年12月18日14:30

手术方式：经皮椎体成型术（PVP）

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因“腰部疼痛伴活动受限1周”入院。1周前在家中不慎摔倒，臀部着地后出现腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，休息后无缓解。入院后行腰椎MRI检查提示：L1椎体压缩性骨折，压缩程度约30%，椎体骨髓水肿明显。排除手术禁忌后，于12月18日在局麻下行经皮椎体成型术，术中注入骨水泥约4ml，手术过程顺利，术后安返病房。

（二）术后情况

生命体征：术后24小时内每小时监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，均平稳。今日晨测体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸18次/分。

疼痛管理：术后采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后6小时疼痛评分由术前的8分降至3分，目前遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid）镇痛，患者主诉腰部胀痛明显缓解，可耐受。

伤口情况：腰部有2处穿刺点（左侧L1椎弓根旁），伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

活动情况：术后6小时协助患者在床上翻身（轴线翻身），术后24小时佩戴腰围下床站